POLIMETILMETACRILATO

O uso de substâncias preenchedoras permanentes vem se popularizando na estética médica, seja para fins de embelezamento de um rosto, conferindo-lhe contornos definidos, seja para a harmonia e atratividade corporal, por meio de uma reposição volumétrica sacrificada pela ação do tempo.

PMMA é a sigla usada para o polimetilmetacrilato, produto resultante da polimerização do monômero metacrilato de metila. O implante com PMMA
(polimetilmetacrilato) surgiu nos Estados Unidos pelas mãos do cirurgião Robert Ersek, que descreveu o uso do bioplastique e também a utilização de microcânulas atraumáticas.
No Brasil, o cirurgião plástico Almir Nacul imprimiu pioneirismo e desenvolvimento técnico ao adaptar o PMMA, já que ele tinha praticamente todas as características de um produto considerado ideal para fins de implante líquido, como descrito pelo médico alemão Gottfried Lemperle. Nacul também desenvolveu microcânulas especiais, assim como cânulas para anestesia, denominadas microcânula de Nacul, e criou a técnica de preenchimento utilizando PMMA e microcânulas.
O polimetilmetacrilato foi sintetizado pela primeira vez em 1902 pelo químico alemão Otto Röhm e patenteado como Plexiglas em 1928. Sua primeira utilização médica foi na área de Odontologia, como prótese dentária, em 1936, com a denominação de Paladon. Outros nomes se seguiram: Perspex, Lucite,
DiaKon e Acrilite.
Em 1940, foi usada a primeira placa de Plexiglas para cobrir um defeito na calota craniana. No ano de 1947, a substância foi empregada para fins médicos pela primeira vez como prótese de costela por Jean e Robert Judet, e em 1960 como cimento ósseo por John Charnley, para fixar uma prótese de Moore. Foi ainda utilizado por Bucholz como carreador de antibióticos, como a gentamicina em 1971, e em 1974 Klemm introduziu o uso de cadeias de gentamicina e PMMA para o tratamento da osteomielite.

As primeiras experiências com o uso do PMMA para implantação em tecidos moles foram realizadas na Alemanha. Ott (1988) e Lemperle (1991) fizeram os primeiros testes com a implantação de partículas não reabsorvíveis na pele de ratos, seguindo-se, então, uma análise histológica. Nesses estudos, o menor número de reações celulares era obtido com as microesferas de polimetilmetacrilato, até então usado principalmente como cimento ortopédico.
Foi somente em 1994 que surgiu a ideia de misturar as microesferas de polimetilmetacrilato ao colágeno bovino, gerando, assim, um veículo pastoso e facilmente implantável na subderme por meio de agulhas finas. Em 2003, Gottfried Lemperle lançou as primeiras publicações a respeito. Hoje existem dezenas de
estudos científicos demonstrando a estabilidade, inércia e não carcinogenicidade do PMMA.
A partir de então se constatou maior permanência do implante no local, tendo, nesse contexto, os compostos de microesferas de PMMA gerado grandes expectativas nos pesquisadores e na comunidade médica.

ESPECIFICIDADES E INDICAÇÕES

Diversas empresas comercializam compostos de PMMA com diferentes nomes-fantasia no mercado. Os produtos variam principalmente em relação à substância carreadora e ao tamanho das microesferas. Podem ser encontrados já preparados em seringas ou em frascos de vidro. Os principais nomes-fantasia são:
MetaDerm, Linnea Safe e Biossimetric.
O MetaDerm (antigo Metacrill), o Linnea Safe (antigo New Plastic) e o Biossimetric são os compostos de microesferas de PMMA com diâmetros de cerca de 40 micras, em suspensão em meio coloide de carboxi-metilcelulose, e são aprovados pela Anvisa.
Trata-se de um produto cujas aplicações são diversas e que encontra utilidade na área estética médica. Tem excelente biocompatibilidade com o organismo humano, pois não provoca reação alérgica nem rejeição. Diferentemente dos produtos com resultado final “gel”, ele também não infecciona tardiamente, pois o resultado tecidual não serve como meio de cultura bacteriana.
Hoje, o PMMA tem sido opção sempre que um volume considerável de preenchimento se faz necessário, por exemplo em casos de lipodistrofia – observada em pacientes HIV-positivos –, no preenchimento facial e de mento, maçã do rosto, contorno mandibular, labial (embora eu contraindique), de rugas frontais e periorbitárias e para correção de cicatrizes.

Além disso, pode ser utilizado em preenchimentos corporais, tanto para fins estéticos como reconstrutivos, em pacientes traumatizados, com sequelas de poliomielite (paralisia infantil), agenesia total ou parcial do peitoral (síndrome de Poland), correção de irregularidades e depressões da pele e para aumento dos glúteos. Os resultados incluem contornos mais atraentes e a reposição volumétrica comprometida pela ação do tempo.

Harmonização facial, 30 ml de polimetilmetacrilato temporal, malar, sulcos, mandibular. Bom-senso estético e capacidade técnica, além do conhecimento teórico, são fundamentais.

Em casos onde houve considerável perda volumétrica, como na síndrome de Poland, no pé torto congênito ou na síndrome de Parry Romberg (hemiatrofia parcial progressiva), o volume necessário de implante líquido para desenhar um bom contorno facial ou corporal é considerável. Resultados expressivos com
produtos de vida útil limitada a um ou dois anos são praticamente impossíveis de alcançar, sendo necessária a utilização de um preenchedor de efeito mais duradouro ou permanente, como o PMMA.
O tratamento na área peribucal é especialmente promissor, tanto para aumentar o volume dos lábios como para melhorar microrrugas perilabiais e reconstruir cristas filtrais. Fendas labiais, traumas no vermelhão e aspectos do lábio senil também são facilmente corrigidas com o implante de PMMA. Áreas de depressão no lábio inferior, próximas aos cantos, tão acentuadas pela ação do tempo, podem igualmente ser removidas com o produto.
No tratamento de deformidades nasais, sequelas de rinoplastias, definição da ponta nasal, hipotrofia da espinha nasal anterior e desvios laterais, o uso de PMMA é especialmente recomendado. O mesmo se dá em casos de sequelas de acne ou celulite dos membros inferiores, para maior volume dos glúteos e sempre que houver indicação de nivelamento de cicatriz.

Resultado final de bioplastia nasal, um procedimento realizado rapidamente, em consultório. Resultado final tardio, após implantação de PMMA 30% (nariz sempre 30%) em columela, visando à projeção e sustentação da ponta do nariz mais elevada, formando um “sustentáculo”. Também apliquei um detalhe no ângulo nasofrontal, minimizando a aparência da giba nasal.

Comercializado em diversas concentrações, o PMMA foi liberado pela FDA norte-americana na concentração de 20% a partir de 2006. O veículo usado é o
carboximetilcelulose ou o hidroximetilcelulose, absorvido gradativamente pelo organismo em sete a 21 dias. Paralelamente a esse processo, verifica-se uma reação tecidual em torno de cada uma das partículas existentes no produto, resultando, assim, em tecido conjuntivo, sólido e rico em colágeno.
Essa reação depende muito da qualidade das micropartículas existentes no produto, sendo considerado um padrão ideal de 20% de partículas com 40 micras de diâmetro, gerando cinco milhões de micropróteses por milímetro de produto injetado. Esses cinco milhões de partículas respondem pela estimulação de 80% de seu volume em tecido do próprio paciente, ou seja, o implante de PMMA funciona mais como estimulador tecidual do que propriamente como preenchedor.
Esse estímulo pode variar um pouco entre os pacientes clinicamente tratados. Assim como a cicatrização, acredita-se que pacientes negros podem ter um ganho maior em volume. Em regiões mais profundas, utiliza-se produto em maior concentração, visto que o processo inflamatório é menor, havendo em consequência menor estímulo de formação tecidual.

Na análise microscópica, o PMMA com concentrações entre 2 e 10%, 20 e 30%, a hidroxiapatita de cálcio com 30% e o ácido polilático com diluição
variável apresentam partículas circulares, sólidas, com superfície lisa e controle no diâmetro, sendo que este precisa necessariamente ter padrão de aproximadamente 40 micras de diâmetro. Partículas menores que 30 podem ser fagocitadas e suscitam complicações clínicas, assim como partículas maiores que
50 micras não induzem a mesma reação tecidual e estimulação de colágeno.
Além de não permitirem o uso de microcânulas de pequeno calibre, favorecem o aparecimento de granuloma, a principal complicação no uso de PMMA de má qualidade, juntamente com a irregularidade no tamanho e padrão das partículas.

Partículas de PMMA envoltas por tecido conjuntivo, 10 anos de evolução, publicado por Gottfried Lemperle. ArteFill® Permanent Injectable for Soft Tissue Augmentation: II. Indications and Applications.

Em função disso, três indústrias existentes no Brasil correram para produzir o produto com os pré-requisitos de partículas homogêneas e tamanho controlado, conforme microscopia que realizei e apresentei em Congresso Europeu de Dermatologia. De acordo com estudo elaborado em relação ao determinado produto (A), o diâmetro das microesferas do PMMA variou de 6,111 µm a 110,518 µm, com média de 41,262 µm e desvio padrão de 23,568 µm. No produto B, o diâmetro das microesferas do PMMA variou de 35,169 µm a 42,252 µm, com média de 38,979 µm e desvio padrão de 1,271 µm. No produto C, o diâmetro das microesferas do PMMA variou de 10,693 µm a 42,801 µm, com média de 38,396 µm e desvio padrão de 4,278 µm. Tal estudo demonstrou significativa diferença entre os produtos disponíveis no mercado nacional.

Foi por meio de estudos histológicos que se pôde chegar a um tipo de implante que se mantivesse estável por um longo período de tempo no local da implantação e que induzisse mínima resposta como corpo estranho.
Em um estudo longitudinal, Allen (1992) estudou as reações celulares após a injeção de implantes inertes. Tais reações eram seguidas por uma série de eventos de  magnitude variável. Nas primeiras 24 horas, neutrófilos e pequenas células redondas predominavam. Em 48 horas, houve predomínio de monócitos, e em sete dias ocorreu formação de células gigantes contra corpos estranhos. Em duas semanas, a resposta celular já era moderada; em quatro semanas, os monócitos se diferenciaram em células epitelioides e os fibroblastos apareceram; em seis semanas, células gigantes de corpo estranho foram notadas e a deposição de colágeno se intensificou; e em oito semanas, as células inflamatórias crônicas foram dispersas ao longo de uma maciça deposição de colágeno. A partir daí, a reação celular ao corpo estranho se estabilizou, e em seis meses células gigantes e um pequeno grau de resposta celular estavam presentes com uma reduzid quantidade de colágeno denso, enquanto se operava a conversão dos fibroblastos em fibrócitos.

Reisberger (2003) complementou o estudo afirmando que, apesar de um estudo histológico apropriado a longo termo não ter sido realizado, não havia mudança no padrão histológico após aproximadamente seis meses.
O grande avanço que se obteve com o uso de microesferas de PMMA está no fato de o implante permanecer definitivamente no local de aplicação, sem potencial migratório, induzindo, ainda, mínima reação de corpo estranho. Tal fenômeno ocorreu porque as esferas tinham superfície extremamente lisa, livre de impurezas e sem cargas elétricas. Uma vez implantadas, elas foram encapsuladas pelas fibras colágenas do hospedeiro, impedindo que fossem fagocitadas e prevenindo o seu deslocamento. O tamanho das microesferas também era suficientemente grande para que elas não fossem fagocitadas.

A literatura especializada mostra resultados de estudos histológicos após implante de várias substâncias que privilegiam a de microesferas de PMMA, por ocasionarem menor reação tissular. Entre os diâmetros experimentados, as esferas com 40 micra mostram ter um tamanho ideal: não podem ser fagocitadas e permanecem no lugar onde foram implantadas.
Em linhas gerais, o procedimento resulta em introduzir no organismo determinada quantidade da substância, compatível com a depressão a corrigir, de modo a aumentar um volume ou reposicionar uma estrutura que se perdeu. Ele é feito com a ajuda de agulhas ou cânulas, sendo as primeiras menos indicadas, pois podem causar lesão vascular maior, além de possibilitar a injeção intravascular ou intramural em um vaso – o que gera síndrome isquêmica a montante e resultados deploráveis. Com a cânula, esse risco praticamente desaparece.

O implante é feito na forma de cilindros, em linhas paralelas, cruzadas ou em leque. O volume de PMMA injetado pela cânula depende de duas variáveis que o médico deve observar: a pressão aplicada sobre o êmbolo da cânula e o tempo de permanência da agulha sob a pele em um mesmo ponto. A aplicação de compressas geladas durante cerca de cinco dias pode trazer bem-estar ao paciente, atenuando a vasodilatação e evitando a formação de edema. Recomenda-se fazê-lo a cada três ou quatro horas, durante 15 minutos.

O grande trunfo médico que se obteve com o uso de microesferas de PMMA está no fato de o implante permanecer definitivamente no local de aplicação. Isto é, ele não tem potencial migratório e ainda induz uma reação desprezível como corpo estranho. Isso se deve à característica das esferas, que possuem superfície extremamente lisa e estão livres de impurezas e de carga elétrica.

Uma vez implantadas, elas são enredadas pelas fibras de colágeno do hospedeiro, o que evita seu deslocamento. O tamanho das microesferas também é suficientemente grande para que elas não sejam fagocitadas.
Os compostos de microesferas de PMMA têm sido amplamente utilizados na estética médica para reconstrução e preenchimento de tecidos moles; no Brasil eles são utilizados em planos profundos, com resultados satisfatórios.
No que diz respeito às rugas, diferentemente da toxina botulínica – que atua no músculo paralisando-o, de tal modo que algumas informações associadas a expressões faciais não conseguem chegar do cérebro ao músculo –, o implante não causa bloqueio das mensagens nervosas, mas promove uma reposição efetiv das perdas de volume que formam esses sulcos.

A ação do implante de fillers em toda a superfície do rosto é inversa ao processo de envelhecimento natural da pele. Além de repor volumes, o uso de PMMA tonifica a derme, estimulando o organismo a produzir naturalmente colágeno, que, na primeira etapa da vida, representa até 30% de toda a proteína existente no corpo humano. O colágeno fortalece os tecidos, aproximando as camadas cutâneas e conferindo maior elasticidade à pele.
Existem três concentrações (2%, 10% e 30%) da substância a ser implantada na forma de esferas sólidas e lisas, com tamanho variável entre 40 e 50 micras de diâmetro (1 mm = 1.000 micras). Essas características são muito importantes na medida em que, sendo maior que um macrófago, não haverá absorção do produto pelo organismo.
A microscopia das esferas de PMMA em 1ml de biomaterial a 30% e 40 micras de diâmetro revela a existência de 7 milhões de microesferas sólidas aproximadamente, regulares e com superfície lisa. O restante (70%) é constituído de um gel líquido que será completamente absorvido pelo organismo, servindo apenas como veículo do PMMA, para que ele possa ser implantado com microcânulas. A função da parte líquida do implante é não permitir a aglomeração das esferas e uma substituição do veículo pelo tecido do próprio paciente, de forma gradual e na mesma proporção.

Assim, cada esfera de PMMA promoverá uma reação individual: vai formar em torno de si uma cápsula rica em colágeno e tecido conjuntivo que, gradativamente, substituirá por completo o gel existente no produto. Obtém-se, então, como resultado final, um preenchedor formado por 10 a 30% de microesferas de PMMA, sendo que o restante será preenchido com tecido conjuntivo, permanente e rico em colágeno, produzido pelo próprio paciente.
Do ponto de vista estético, além da indicação para o tratamento, essa evolução histológica, de resposta do organismo ao implante, é muito importante para que se possa tratar o paciente com segurança. Depois de estabelecida a reação tecidual, com absorção do veículo líquido e formação de tecido conjuntivo, é possível proceder a outras intervenções estéticas, tais como massagens modeladoras, aplicação de laser, injeções e outras.

O cuidado maior reside nos primeiros sete a dez dias pós-procedimento, quando a parte líquida do implante ainda não foi totalmente absorvida. A reação tecidual está apenas começando nessa primeira fase, sendo aconselhável evitar exercícios físicos com o grupo muscular tratado bem como qualquer tipo de pressão sobre a área por 7 dias. A exposição ao sol é autorizada desde que não haja equimose aparente nem edema significativo. O uso de maquiagem está liberado.

A seguir, os resultados de técnicas de associação de preenchimento panfacial com 30 ml de PMMA em diversos planos e concentrações, sendo predominantemente justa periósteo, para revolumerizar a perda volumétrica causada pela idade e melhorar também a neocolagênese e a frouxidão muscular por meio de preenchimento submuscular. Também foi associado de forma complementar, neste caso, o uso de laser de CO2 fracionado e toxina botulínica.
Os resultados obtidos só foram possíveis com o emprego de preenchedor permanente, sendo que a volumetria utilizada não ficou restrita a poucos milímetros de produto. As modificações são muito visíveis e apresentam não só ganho em volume mas também na qualidade da pele.

Uma melhor harmonia facial e mais atratividade com preenchimento do ângulo mandibular, arco malar e detalhe em mento.

Antes e depois de 14 dias de evolução. Apenas um dia com tratamento combinado entre preenchimento panfacial com PMMA aproximadamente 20 ml de produto entre malar, sulco nasojugal, sulcos nasogeniano e labiogeniano, contorno mandibular, contorno labial, temporal, além de laser CO2 fracionado e toxina botulínica ao mesmo tempo. Apresentado pelo autor no congresso americano de laser.

Assim com outros produtos particulados, o resultado do PMMA não se limita ao ganho de volume. Mais do que isso, ele é permanente (assim como a perda de volume do envelhecimento) e promove importante ganho na qualidade da pele graças ao estímulo da neocolagênese.

Aumento de glúteos com PMMA realizado em consultório com anestesia local e pós-procedimento que exige afastamento da atividade física de sete dias. Uma solução muito satisfatória e natural (uma das principais queixas dos pacientes que implantam prótese de silicone).

Mais um resultado de volumetria em glúteos, demonstrando não apenas ganho em formato, mas também na qualidade da pele, associada à Goldincision.

Resultado anos após procedimento. Harmonização facial com projeção do mento, ângulo mandibular, sulcos e malares. Resultado muito natural mesmo anos após o procedimento. A capacidade de mudança do preenchimento faz deste o procedimento estético mais satisfatório na área estética, seja ela cirúrgica ou não.

Preenchimento do vasto lateral da coxa.

Embora controverso e eu não goste da realização de preenchimento em panturrilhas, devido a resultado sutil, o que muitas vezes não é compreendido pelos pacientes após procedimento muito doloroso, com edema nos membros inferiores, seu preenchimento pode ser realizado gradativamente, e uma boa solução em casos de tratamentos mais complexos, com impossibilidade de prótese, como de pé-torto congênito e sequelas por poliomielite.

Pé-torto congênito – um tratamento de difícil resolução com outras técnicas. Foi possível harmonizar e volumerizar de forma segura com polimetilmetacrilato, corrigindo a assimetria e o volume não apenas muscular, como também subcutâneo na região do tornozelo.

Preenchimento do mento, mandíbula, arco do malar, com evidente melhora na região submentoniana.

Harmonização facial com preenchimento do arco do malar, do contorno mandibular e do mento.

Preenchimento frontal, muito utilizado na feminilização facial em pacientes transexuais que desejam fazer a frontoplastia, com diminuição óssea, sendo essa uma cirurgia muito invasiva e com ampla cicatriz frontal. Com a bioplastia podemos preencher o côncavo, feminilizando o rosto. O produto é implantado junto ao osso, submuscular, não ficando visível nem palpável.

Resultado precoce com preenchimento malar, mandibular e mento e consequente efeito blush, sem necessidade de bichectomia.

Projeção do mento, da mandíbula, dos sulcos, do malar e da pálpebra.

Significativa diferença na região temporal com PMMA submuscular, região muito pouco procurada pelo paciente; geralmente a ideia vem de indicação médica; muito aparente em pacientes idosos, pela perda volumétrica programada.

Vários implantes estão liberados no Brasil sob a forma de gel. Introduzidos no organismo, continuam sendo um gel, a exemplo do ácido hialurônico (duração de seis meses a um ano e meio) e do polietileno glicol (de nome comercial Remake, com duração de cerca de dois anos).
Na lista de implantes também se destacam o Aqualift (hidrogel 96-98% água com 2-4% de poliamida), com duração de 3 a 6 anos, cujo registro venceu na Anvisa em março de 2014, e o temido DMS (dimetilsiloxane) ou silicone líquido, que não tem registro na Anvisa, mas tem sido fartamente utilizado, às vezes sem purificação, por esteticistas ou técnicos de enfermagem em ambientes sem alvará de funcionamento nem vigilância sanitária. Todos esses produtos são aplicados sob a forma de gel, e assim permanecem no organismo.

A exemplo da hidroxiapatita de cálcio (duração de 1,5 ano) e do ácido polilático (duração de 1,5 ano), o PMMA é implantado no paciente sob a forma líquida, mas na sua essência é sólido e promove estimulação tecidual com neocolagênese. Como resultado final, adquire a forma de um implante sólido, às custas de 20% de inserir injetável e 80% de reação tecidual com neocolagênese, impossibilitando os riscos de migração. É um produto menos elástico, mais denso, que requer por isso mesmo atenção em relação a eventuais acúmulos em regiões superficiais, o que torna seu uso para preenchimento de lábios um tanto difícil, por exemplo.
Assim como qualquer outro implante líquido infiltrativo, o maior risco do PMMA é a obstrução vascular, o que pode ser evitado ou minimizado com o uso de microcânulas atraumáticas e infiltração por retroinjeção lenta. Quando algum problema de obstrução vascular ocorre após a aplicação, a ocorrência de
necrose ou até mesmo o acometimento visual são observados logo depois do procedimento, nos primeiros dias, segundo relatos em alguns estudos.

Riscos como a migração do produto em pacientes vindos ao consultório depois de se submeterem a tratamento com outros médicos não foram observados com uso de polimetilmetacrilato (PMMA). Também não se constataram infecção tardia, rejeição e alergia ao produto na prática clínica. Recebo sim inúmeros pacientes tratados com produtos clandestinos, ou não liberados com complicações sérias ao procedimento, que não foram realizados por porfiassional médico.
Os riscos reais advindos do uso de PMMA – ainda que muito raros – são o granuloma e estão relacionados aos produtos de má qualidade.
Antes de 1994, não existia um controle adequado do tamanho das partículas do Arteplast (PMMA utilizado na Europa), um dos implantes comercializados, o que gerava um risco de granuloma estimado em 2,5%. A partir daquele ano, um acompanhamento mais adequado fez com que o risco de granuloma caísse para menos de 0,01%, de acordo com estudo publicado por Gottfried Lemperle em 1996. O Artecoll acabou liberado na Comunidade Europeia e só depois de ter sido purificado, em outubro de 2006, é que o PMMA obteve aval das autoridades médico-sanitárias nos EUA, passando a ser comercializado co o nome de Artefill (atualmente, Bellafill).

No Brasil, entretanto, a evolução não foi tão rápida. Até 2007, dezenas de farmácias de manipulação fabricavam o produto com partículas totalmente irregulares, sem o devido controle por parte dos órgãos competentes, sendo a manipulação sabidamente proibida. Hoje, apenas indústrias que mantêm controle de qualidade mais rigoroso estão aptas a produzi-lo.
Outro cuidado indispensável em relação ao PMMA diz respeito ao fato de ele ser um produto de difícil retirada. Sendo a substância um tecido sólido, mais consistente que a gordura, autólogo, moldável no momento da aplicação e rico em colágeno, é preciso evitar acumular produto em regiões superficiais, para não formar nódulos. Por isso, aconselha-se que o profissional tenha muita familiaridade com a técnica que empregar e possa contar com a participação ativa do paciente durante o procedimento, para evitar surpresas e quebra de expectativas. Em 30 dias, o preenchimento será reavaliado e complementado, se houver necessidade.

O polimetilmetacrilato é muito bem tolerado, exceto na ocorrência de processos inflamatórios próximos à área do implante ou infecciosos sistêmicos agudos. Muito cuidado é necessário na aplicação na área da glabela, por onde passam veias supratrocleares, pois há risco de injeção vascular ou intramural. Nesse caso, recomenda-se usar implante sempre com microcânulas, e de forma muito lenta. Em caso de qualquer sinal de dor ou sangramento pelo pertuito, recomendo suspender a aplicação e considerar novo pertuito para infiltração do produto, seja ele qual for. O mesmo cuidado se deve ter com ácido hialurônico, hidroxiapatita de cálcio, PMMA ou ácido polilático.

Lábios com granulomas.

Não há registro de efeitos colaterais ao uso de PMMA. Casos raros de edema são resolvidos com administração parenteral de corticoide. Uma das complicações do uso de polimetilmetacrilato é a formação de granulomas, principalmente em caso de tratamento dos sulcos nasogenianos. Indolores, eles são, todavia, palpáveis e até mesmo visíveis. Corrigi-los com uma punção com agulha a vácuo se mostrou infrutífero. No entanto, a infiltração intralesional com corticoides e compressas geladas proporciona grande melhora e é considerada, preferencialmente, a melhor opção para tratamento de granulomas.
Reações inflamatórias tardias também são registradas em casos isolados, relacionados a produtos de má qualidade, como quando manipulados por farmácias ou com irregularidades no tamanho das partículas. Caracterizam-se por um edema em toda a região tratada, acompanhado de calor e rubor, e podem coincidir com processos infecciosos em raízes dentárias, gengivas, canal pulpar, orofaringite e sinusite paranasal. O uso intramuscular de corticoide IM costuma ser resolutivo, podendo ser associado a AINEs e eventualmente antibioticoterapia.

Outras complicações, mais graves, dependem inteiramente do aplicador e ocasiona lesões necróticas depois de realizado o implante. Elas se localizam principalmente nos sulcos nasogenianos, na região glabelar e nas asas do nariz e decorrem da injeção intravascular ou intramural do produto nos importantes vasos
que os atravessam; essas regiões, pela maior incidência são consideradas regiões de risco e merecem atenção e cuidado na hora da aplicação, sempre com a utilização de microcânula atraumática e com infiltração de forma muito lenta.

SÍNDROME DE NICOLAU
Descrita por Nicolau em 1925, depois do uso de sais de bismuto no tratamento da sífilis, a síndrome tem patogenia ainda não totalmente esclarecida pela medicina.

Linfaedema e processo inflamatório crônico pela presença de produto clandestino (silicone líquido) realizado por profissional não médico.

Suas manifestações clínicas podem ser locais e sistêmicas e se caracterizam inicialmente por dor aguda, rash cutâneo eritematoso na área tratada, marmorização cutânea (dermatite livedoide) e, consequentemente, necrose cutânea, subcutânea ou muscular, sem contar a ocorrência, em seguida, de infecção secundária, risco que se corre com o uso de qualquer preenchedor.

DISCUSSÃO
O PMMA sempre foi largamente empregado na prática médica e estética, e bem tolerado pelo organismo. Dependendo da habilidade de cada profissional, os resultados alcançados podem ser muito satisfatórios.
Mas, pelo fato de alguns pacientes se submeterem a procedimentos com profissionais não capacitados, o produto acabou estigmatizado na comunidade médica. Hoje em dia, não há médico bem preparado que tenha utilizado o PMMA de boa qualidade, com a prática correta, e que tenha parado de usá-lo em função de problemas advindos. O que existe é médico que nunca empregou o PMMA e hoje não reconhece como um bom produto por conta de pacientes que o procuraram com queixas na maioria das vezes não devidas ao PMMA. Em geral, são pessoas que fizeram uso de hidrogéis sem registro na Anvisa ou aplicados de forma errônea por profissionais não capacitados.

A necessidade de um produto permanente para alcançar o rejuvenescimento natural induziu o aprimoramento do PMMA, que já era amplamente utilizado na medicina e tido como um produto inerte, moldável no momento da aplicação e que não migra nem infecciona tardiamente.
Médicos que trabalham exclusivamente com preenchedores são os principais fiscais dos produtos disponíveis e estão sempre atentos ao fato de o produto ter partículas controladas, o que garante a baixíssima incidência de complicações.
Antes de 2007, as farmácias de manipulação brasileiras estavam liberadas para produzir o PMMA. Sua qualidade, entretanto, era muito ruim e nenhum dos produtos atendia às necessidades médicas quanto à qualidade das partículas. Atualmente, os três produtos existentes no mercado são condizentes com essa preocupação.