POLIMETILMETACRILATO

 O implante com preenchedor de longa duração (polimetilmetacrilato) surgiu nos Estados Unidos pelas mãos do cirurgião Robert Ersek, que descreveu o uso do bioplastique e também a utilização de microcânulas atraumáticas.

No Brasil, o produto é aprovado pela ANVISA para correção facial e corporal, mas é necessário cautela e experiência do médico na aplicação da substância, por se tratar de um material de difícil remoção.

Até 2007, dezenas de farmácias de manipulação do país fabricavam o produto com partículas totalmente irregulares, sem o devido controle por parte dos órgãos competentes. Dessa forma, a manipulação do produto por farmácias de manipulação passou a ser sabidamente proibida no país. Hoje, apenas indústrias que mantêm controle de qualidade mais rigoroso estão aptas a produzi-lo.

História

O cirurgião plástico Almir Nacul foi um dos pioneiros no país ao adaptar a substância para fins de implante líquido, como descrito pelo médico alemão Gottfried Lemperle. Nacul também desenvolveu microcânulas especiais, assim como cânulas para anestesia, denominadas microcânula de Nacul, e criou a técnica de preenchimento utilizando este preenchedor junto com microcânulas.

Sua primeira utilização médica foi na área de Odontologia, como prótese dentária, em 1936, com a denominação de Paladon. Outros nomes se seguiram: Perspex, Lucite,
DiaKon e Acrilite.

Em 1940, foi usada a primeira placa de Plexiglas para cobrir um defeito na calota craniana. No ano de 1947, a substância foi empregada para fins médicos pela primeira vez como prótese de costela por Jean e Robert Judet, e em 1960 como cimento ósseo por John Charnley, para fixar uma prótese de Moore. Foi ainda utilizado por Bucholz como carreador de antibióticos, como a gentamicina em 1971, e em 1974 Klemm introduziu o uso de cadeias de gentamicina e polimetilmetacrilato para o tratamento da osteomielite.

As primeiras experiências com o uso da substância para implantação em tecidos moles foram realizadas na Alemanha. Ott (1988) e Lemperle (1991) fizeram os primeiros testes com a implantação de partículas não reabsorvíveis na pele de ratos, seguindo-se, então, uma análise histológica. Nesses estudos, o menor número de reações celulares era obtido com as microesferas de polimetilmetacrilato, até então usado principalmente como cimento ortopédico.

MICROESFERAS

Foi somente em 1994 que surgiu a ideia de misturar as microesferas de polimetilmetacrilato ao colágeno bovino, gerando, assim, um veículo pastoso e facilmente implantável na subderme por meio de agulhas finas. Em 2003, Gottfried Lemperle lançou as primeiras publicações a respeito. Hoje existem dezenas de estudos científicos demonstrando a estabilidade, inércia e não carcinogenicidade do polimetilmetacrilato.
A partir de então se constatou maior permanência do implante no local, tendo, nesse contexto, os compostos de microesferas de poli gerado grandes expectativas nos pesquisadores e na comunidade médica.

O grande avanço que se obteve com o uso de microesferas está no fato de o implante permanecer definitivamente no local de aplicação, sem potencial migratório, induzindo, ainda, mínima reação de corpo estranho. Tal fenômeno ocorreu porque as esferas tinham superfície extremamente lisa, livre de impurezas e sem cargas elétricas. Uma vez implantadas, elas foram encapsuladas pelas fibras colágenas do hospedeiro, impedindo que fossem fagocitadas e prevenindo o seu deslocamento. O tamanho das microesferas também era suficientemente grande para que elas não fossem fagocitadas.

MARCAS DISPONÍVEIS NO BRASIL

Os produtos disponíveis no Brasil, variam principalmente em relação à substância carreadora e ao tamanho das microesferas. Podem ser encontrados já preparados em seringas ou em frascos de vidro. Os principais nomes-fantasia são: MetaDerm, Linnea Safe e Biossimetric.

O MetaDerm (antigo Metacrill), o Linnea Safe (antigo New Plastic) e o Biossimetric são os compostos de microesferas com diâmetros de cerca de 40 micras, em suspensão em meio coloide de carboxi-metilcelulose, e são aprovados pela Anvisa.
Trata-se de um produto com excelente biocompatibilidade com o organismo humano, pois não provoca reação alérgica nem rejeição. Diferentemente dos produtos com resultado final “gel”, ele também não infecciona tardiamente, pois o resultado tecidual não serve como meio de cultura bacteriana.

INDICAÇÕES

Os preenchedores de longa duração podem ser utilizados na prática clínica em preenchimentos corporais para fins reconstrutivos, em pacientes traumatizados, com sequelas de poliomielite (paralisia infantil), agenesia total ou parcial do peitoral (síndrome de Poland), correção de irregularidades entre outros.

Em casos onde houve considerável perda volumétrica, como na síndrome de Poland, no pé torto congênito ou na síndrome de Parry Romberg (hemiatrofia parcial progressiva), o volume necessário de implante líquido para recuperação do contorno facial ou corporal é considerável, sendo também indicado o uso da substância em casos do tipo.

MICROESFERAS

Ele é feito com a ajuda de agulhas ou cânulas, sendo as primeiras menos indicadas, pois podem causar lesão vascular maior, além de possibilitar a injeção intravascular ou intramural em um vaso – o que gera síndrome isquêmica a montante e resultados deploráveis. Com a cânula, esse risco praticamente desaparece.

O volume injetado pela cânula depende de duas variáveis que o médico deve observar: a pressão aplicada sobre o êmbolo da cânula e o tempo de permanência da agulha sob a pele em um mesmo ponto. A aplicação de compressas geladas durante cerca de cinco dias pode trazer bem-estar ao paciente, atenuando a vasodilatação e evitando a formação de edema. Recomenda-se fazê-lo a cada três ou quatro horas, durante 15 minutos.

Isto é, ele não tem potencial migratório e ainda induz uma reação desprezível como corpo estranho. Isso se deve à característica das esferas, que possuem superfície extremamente lisa e estão livres de impurezas e de carga elétrica.

COMPLICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

Assim como qualquer outro implante líquido infiltrativo, o maior risco deste tipo de preenchedor de longa duração é a obstrução vascular, o que pode ser evitado ou minimizado com o uso de microcânulas atraumáticas e infiltração por retroinjeção lenta. Quando algum problema de obstrução vascular ocorre após a aplicação, a ocorrência de
necrose ou até mesmo o acometimento visual são observados logo depois do procedimento, nos primeiros dias, segundo relatos em alguns estudos. O mesmo cuidado se deve ter com ácido hialurônico, hidroxiapatita de cálcio, PMMA ou ácido polilático.

Recebo inúmeros pacientes tratados com produtos clandestinos, ou não liberados com complicações sérias ao procedimento, que não foram realizados por profissionais médicos.

Os riscos reais advindos do uso de polimetilmetacrilato – ainda que muito raros – são o granuloma e estão relacionados aos produtos de má qualidade.

Reações inflamatórias tardias também são registradas em casos isolados, relacionados a produtos de má qualidade, como quando manipulados por farmácias ou com irregularidades no tamanho das partículas. Caracterizam-se por um edema em toda a região tratada, acompanhado de calor e rubor, e podem coincidir com processos infecciosos em raízes dentárias, gengivas, canal pulpar, orofaringite e sinusite paranasal. O uso intramuscular de corticoide IM costuma ser resolutivo, podendo ser associado a AINEs e eventualmente antibioticoterapia.

 Outras complicações, mais graves, dependem inteiramente do aplicador e ocasiona lesões necróticas depois de realizado o implante. Elas se localizam principalmente nos sulcos nasogenianos, na região glabelar e nas asas do nariz e decorrem da injeção intravascular ou intramural do produto nos importantes vasos que os atravessam; essas regiões, pela maior incidência são consideradas regiões de risco e merecem atenção e cuidado na hora da aplicação, sempre com a utilização de microcânula atraumática e com infiltração de forma muito lenta.

Sendo a substância um tecido sólido, mais consistente que a gordura, autólogo, moldável no momento da aplicação e rico em colágeno, é preciso evitar acumular produto em regiões superficiais, para não formar nódulos. Por isso, aconselha-se que o profissional tenha muita familiaridade com a técnica que empregar e possa contar com a participação ativa do paciente durante o procedimento, para evitar surpresas e quebra de expectativas. Em 30 dias, o preenchimento é reavaliado e complementado, se houver necessidade