OUTROS TRATAMENTOS ASSOCIADOS A PREENCHIMENTO – TOXINA BUTOLÍNICA

Em 2014 tive o prazer de apresentar em Phoenix, Arizona, no ASLMS (American Society for Laser Medicine and Surgery) um tipo de tratamento que gosto muito de realizar em minha prática médica, a Association of Techniques (4T) for Facial Rejuvenation, que foi apresentado não apenas como eposter, mas sob forma oral a todos os participantes do evento, demonstrando os resultados e a segurança da técnica, à qual associo 4 tratamentos em um mesmo momento, combinando preenchimento panfacial, laser CO2, fracionando com radiofrequência e toxina botulínica (4 tratamentos, por isso 4T).

Preenchimento facial total. Foto obtida na revisão de 60 dias após complemento (30 dias). Foi realizado preenchimento malar, temporal, mandibular, sulcos e contorno labial “cod barras”. Foi associado em um mesmo momento o laser CO2 fracionado com radiofrequência e ainda a toxina botulínica (rejuvenescimento 4T – 4 tratamentos, preenchimento, laser CO2 , radiofrequência e toxina botulínica simultaneamente).

Técnicas associadas colaboram para o rejuvenescimento, viabilizando modificações mais visíveis. O número de procedimentos, que englobam também o uso de tecnologias distintas, varia conforme a necessidade de cada paciente, sendo possível realizar sessões de preenchimento e ultrassom microfocado, laser CO2 fracionado e radiofrequência, skinbooster, peeling, ácido e injeção de toxina botulínica. O rejuvenescimento baseado em associação de técnicas e tecnologias para tratar marcas do tempo atua nas diversas causas do envelhecimento, incluindo a perda de volume, a formação de rugas, a flacidez, manchas na pele e desidratação cutânea. Para uma ação mais abrangente e uma aparência mais harmônica e natural, busca-se a associação de técnicas para obter um efeito mais sinérgico, para o qual cada tecnologia é utilizada individualmente na tentativa de reverter um aspecto do envelhecimento, enquanto outra técnica é aplicada para minimizar uma ou outra manifestação da idade. Ou seja, com a associação de técnicas conseguem-se resultados dificilmente obtidos com apenas uma delas.
O envelhecimento manifesta-se de forma diferente em cada indivíduo, por isso é difícil estabelecer uma marcação padrão, que possa ser utilizada em todos os pacientes. O tratamento baseado em técnicas associadas, que em geral começa com um preenchimento, depende do conhecimento, da experiência e do senso estético do médico para conseguir injetar o produto certo, na quantidade adequada, na profundidade necessária e de forma bem distribuída.

O rejuvenescimento facial começa com o preenchimento de implantes líquidos. Objetivo: devolver o volume ósseo, muscular e de gordura, que são naturalmente perdidos com o tempo. O preenchimento pode ser feito com diferentes substâncias, sendo as mais comuns o ácido hialurônico, absorvível, e o PMMA, definitivo. Ambas as substâncias estimulam a produção de colágeno, o que ajuda a devolver não apenas o volume, mas também a melhorar a flacidez e a hidratação da pele. O tipo de implante é definido de acordo com os objetivos do tratamento, a região a tratar e a extensão da área a ser volumerizada, bem como o plano de profundidade da aplicação, que pode ser intradérmico, justadérmico, subcutâneo, intramuscular ou submuscular.
Após a restauração do volume, o paciente pode ser submetido a um tratamento de ultrassom microfocado, uma tecnologia desenvolvida especialmente para combater a flacidez. O aparelho não invasivo emite ondas mecânicas que provocam dezenas de milhares de micropontos de coagulação, desde o músculo até a camada mais superficial da pele. Esses micropontos são pequenas agressões que deverão ser reparadas, processo que inclui a produção de colágeno e elastina bem como a reorganização dessas fibras, que em muitos casos estão presentes mas deixaram de exercer suas funções.
Se o paciente apresentar manchas na pele, estrias ou qualquer outro tipo de irregularidade cutânea, o procedimento pode ser realizado com o laser CO2 fracionado, um equipamento que também emite ondas de radiofrequência. O laser vaporiza as moléculas de água da pele, estimulando a produção de um novo tecido, muito mais saudável e rico em colágeno. A radiofrequência atua simultaneamente ao laser para estimular a ação dos fibroblastos, células do tecido conjuntivo responsáveis pela síntese de colágeno e elastina, além das glicosaminoglicanas e glicoproteínas multiadesivas, que farão parte da matriz extracelular, a massa que une as células animais e permite a coesão e flexibilidade das estruturas corporais.
O tratamento com técnicas associadas para rejuvenescimento facial também pode envolver a hidratação da pele com ácido hialurônico, uma técnica chamada de skinbooster. Ela consiste na aplicação profunda da substância, que tem afinidade com a água, promovendo não só a hidratação, mas também a difusão de nutrientes entre as células, o que ajuda a melhorar o aspecto da cútis. O ácido hialurônico é um polissacarídeo presente na glicosaminoglicana que envolve as fibras de colágeno, proteínas que estão entre os componentes da matriz extracelular.
Por último, o processo de harmonização facial pode envolver a aplicação de toxina botulínica. A substância impede a comunicação entre o cérebro e o músculo pelo bloqueio da acetilcolina, responsável por transmitir a ordem de contração muscular. A repetição de expressões faciais para expor emoções é um dos fatores que favorece o surgimento de rugas. Ao manter os músculos relaxados, é possível aliviar as linhas de expressão. Novas formas de aplicação dessa técnica reduzem a aparência congelada que o procedimento costumava causar antigamente.

Preenchimento panfacial e toxina botulínica – reposição volumétrico e neocolagênese pelo uso de PMMA.

Caso de difícil solução: paciente submetida previamente a tentativa de preenchimento facial com gordura. Aparente cordão gorduroso em sulco nasojugal direito. Foi realizado preenchimento facial total, mandibular, sulcos, malares, temporal, além de ultherapy mais localizado em região malar direita.

Bioestimulação facial com projeção malar, contorno mandibular, mento. Foi associado ainda ultherapy facial. O efeito volumerizador somado ao ultrassom microfocado proporcional não apenas deu atratividade e trouxe vida ao rosto, como melhorou a flacidez tissular pelo restabelecimento volumétrico perdido com o envelhecimento. Usou-se bioestimulação pelas partículas do produto preenchedor e se combateu flacidez muscular não apenas pelo preenchimento submuscular, mas ainda pelo ulthera.

Preenchimento skinbooster e laser CO2 .

Popularmente conhecida como Botox®, a toxina botulínica é produzida por uma bactéria chamada Clostridium botulinum, a mesma que causa a doença do botulismo. Purificada e aplicada para fins médicos em doses pequenas e inofensivas ao organismo humano, na sua versão industrializada é purificada e usada para bloquear a liberação da acetilcolina, neurotransmissor de mensagens elétricas do cérebro ao músculo, que faz com que ele não receba os comandos para se contrair. Inicialmente utilizada apenas para amenizar rugas da testa, na região entre as sobrancelhas e os chamados “pés de galinha”, a toxina, cuja principal propriedade é inibir a contração dos músculos, mantendo a pele que os recobre relaxada e uniforme, passou a ser empregada no terço inferior do rosto, no entorno da boca, no queixo, para levantar a ponta do nariz e, nos dias atuais, até mesmo no pescoço, graças a uma nova técnica chamada Lifting de Nefertiti (ou minilifting).
Além do uso estético, a toxina botulínica pode ser utilizada para o uso terapêutico no tratamento de bexiga hiperativa, espasticidade disfuncional (rigidez muscular excessiva), distonias, espasmo hemifacial, hiperidrose, enxaqueca (migrânea crônica), estrabismo e blefaroespasmo. Comercializadas sob diversos nomes – Dysport® (AbobotulinumtoxinA), Xeomin® (IncobotulinumtoxinA), além do próprio Botox® (OnabotulinumtoxinA), as toxinas botulínicas têm características próprias, dosagens e eficácia diferentes, dependendo do seu laboratório de origem, e vários subtipos (A, B, C), mas a utilizada em medicina é do tipo A.

Ruga glabela – discutível seu preenchimento, devido ao registro de casos de amaurose, com comprometimento permanente da visão. Seu preenchimento precisa ser realizado obrigatoriamente com uso de microcânulas, e de forma lenta, pois, conforme já demonstrado, o produto precisa ser injetado intravascular em uma das artérias, geralmente supraorbital ou supratroclear, e ainda ir contra o fluxo sanguíneo até atingir a ramificação para artéria oftálmica, causando sua obstrução. Para um resultado duradouro, é necessário o uso concomitante de toxina botulínica regularmente.

Toxina e preenchimento em sulcos.

A descoberta da droga remonta à década de 1960, época em que o oftalmologista norte-americano Alan B. Scott buscava alternativas que não fossem cirúrgicas para o estrabismo. Após alguns testes bem-sucedidos com a toxina botulínica do tipo A, Scott publicou em 1973 um trabalho sobre o experimento. Depois que a substância recebeu autorização da FDA para ser utilizada em seres humanos, Scott descobriu, em meados dos anos 70, que ela também tinha a propriedade de relaxar os músculos, sendo útil para frear movimentos anormais de alguns deles. A partir do uso terapêutico, ele projetou sua utilidade para a cosmética.
Coube aos canadenses Jean e Alastair Carruthers, oftalmologista e dermatologista respectivamente, registrarem uma significativa melhora das rugas com a aplicação dessa substância. Assim, desde então, a toxina botulínica tem sido usada essencialmente para tratar de vincos na testa.
Aprovado pela Anvisa em 1992, o Botox® tornou-se a primeira toxina botulínica registrada no Brasil e, desde então, tem recebido um número crescente de indicações estéticas e terapêuticas, como no uso do tratamento da hiper-hidrose.

Para uso estético a toxina botulínica é indicada para suavizar as rugas e marcas de expressão do rosto. O pós-operatório não exige afastamento das atividades diárias. Em duas ou três semanas, o paciente precisa voltar ao consultório do médico para avaliar os resultados e a eventualidade de novos retoques.
Além do resultado visível nas rugas de expressão frente ao espelho no transcorrer do seu tempo de atuação, a longo prazo, a toxina botulínica acaba por prevenir o aparecimento de rugas novas nos pacientes que se submentem ao procedimento com certa regularidade.

É normal ocorrer o aparecimento de uma pequena pápula avermelhada após a aplicação, o que melhora em alguns minutos, por ser uma substância bem absorvida. Entre as linhas tratadas, estão as rugas frontais, periorbicular dos olhos, glabela, além de pontos avançados para arquear o canto da boca, lifting de Nefertiti (pescoço), além do uso terapêutico em espasmos musculares, enxaqueca e bruxismo. Para eliminar sulcos ao redor dos lábios, entre eles a linha que se forma a meio caminho entre o nariz e o canto da boca (bigode-chinês), o mais indicado é o preenchimento facial, em se tratando de uma região muito movimentada, na qual não se pode paralisar a musculatura.
Seus efeitos aparecem rapidamen- te, em média entre 24 e 48 horas depois do procedimento, e em duas semanas os resultados estão maximizados. Em matéria de toxina botulínica, foram definidos os chamados pontos avançados de aplicação – isto é, aqueles que são menos explorados pelos profissionais de saúde. Eles conferem um toque mais refinado e completo ao relaxamento da mímica facial e por isso mesmo apresentam alta complexidade na aplicação. Entre eles, citam-se:

– Pescoço
– Queixo
– Rugas ao redor da boca e cantos dos lábios
– Ponta, dorso e lateral do nariz (bunny lines)
– Colo
– Pálpebra inferior
– Rugas finas nas bochechas
– Sorriso gengival
– Hipertrofia de masseter
– Problemas de ATM

Ao aplicar toxina botulínica nesses pontos, é possível corrigir rugas da região central da testa (glabela), pés de galinha ao redor dos olhos, vincos no nariz ao sorrir (bunny lines), linhas verticais do pescoço e do colo, para reduzir a flacidez da pele que os recobre, e problemas de articulação têmporo-mandibular (ATM). Também é possível tratar a boca-caída, corrigir o sorriso gengival, levantar um pouco as sobrancelhas e reduzir a produção exagerada de suor nas axilas (hiper-hidrose).

Também conhecido pelo nome de minilifting de pescoço, o procedimento consiste na aplicação da toxína botulínica na região do pescoço, de maneira a dar um aspecto rejuvenescido a toda a área.
Durante a conduta, são realizadas algumas aplicações mais superficiais e outras mais profundas de toxina botulínica nos cordões (ou pilares) que constituem o platisma, isto é, o músculo que faz a junção entre a mandíbula e a clavícula. Após administrar um creme anestésico por 10 ou 15 minutos, o produto é injetado no próprio consultório, sem causar grande desconforto. Após as aplicações, recomenda-se não fazer exercícios físicos nem deitar de bruços por, pelo menos, quatro horas. Os resultados começam a surgir entre quatro e cinco dias depois do procedimento.

Rugas aparecem em função do envelhecimento facial, que ocorre por conta da ação do tempo, da exposição solar excessiva, da má alimentação e do tabagismo, entre outras causas. Outro fator determinante para o aparecimento de marcas no rosto é a contração natural dos músculos. Franzir a testa em demasia forma vincos horizontais na pele da testa, assim como sorrir ou forçar a vista com muita frequência aprofunda pequenas rugas em volta dos olhos, como resultado da tensão contínua gerada sobre a pele.
Quando é injetada nessas linhas de expressão, a toxina botulínica age como um bloqueador neuromuscular, interrompendo a transmissão de estímulos dos neurônios para os músculos e impedindo, parcial ou totalmente, sua contração. Apesar de irreversível, esse bloqueio é temporário, já que, depois de algum tempo, o organismo procura construir novas pontes de neurotransmissão.
Ao ser aplicada, a toxina botulínica atua tanto preventivamente como de forma reparadora: ela previne o surgimento de novas rugas durante a movimentação da face, ao impedir a contração de músculos da área tratada, e ameniza as já existentes, ao eliminar a tensão da musculatura.

A toxina botulínica é apresentada na forma de um pó acondicionado em frascos e precisa ser diluída com soro fisiológico. Ela é injetada na área a ser tratada respeitando a distância de 1,5 cm entre um ponto e outro. A aplicação é rápida, praticamente indolor e quase não requer anestesia tópica. O local deve ser, todavia, detalhadamente estudado pelo médico, para que o resultado seja o mais natural possível.
De acordo com rigorosos protocolos de tratamento, em uma primeira aplicação, os serviços de bloqueio neuromuscular devem ser pautados pelo uso da mínima dose efetiva de toxina botulínica. Entretanto, o cálculo da quantidade de substância a ser aplicada depende do quadro e do tratamento.
Havendo necessidade de uma nova aplicação na mesma região tratada, recomenda-se observar um intervalo mínimo de três meses, já que é um medicamento biológico. Caso esse prazo não seja respeitado, pode ocorrer resistência ao produto, e a toxina perde suas propriedades sobre o organismo do paciente. 

Assim como todo medicamento, é contraindicado para pacientes que têm alergia a qualquer componente de sua formulação. Mulheres grávidas ou que estejam amamentando, portadores de doenças neuromusculares, imunológicas ou coagulopatias (ou, ainda, que estejam fazendo uso de anticoagulantes, aminoglicosídeos e drogas que interferem na transmissão neuromuscular) não devem ser tratados com a substância.
Desde que realizada por um profissional bem treinado e experiente, a aplicação da toxina botulínica pode ser considerada um tratamento seguro, embora seja aplicada no paciente por meio de agulhas.
Hematomas podem aparecer em consequência da injeção, que, no seu trajeto, pode perfurar vasos sanguíneos e causar pequenos sangramentos pontuais. É comum haver dor localizada após o procedimento. Nesse caso, cremes anestésicos à base de lidocaína podem amenizá-la significativamente.
Alguma perda de expressão pode ocorrer em casos em que se usou uma dose excessiva da toxina botulínica; com o tempo ela será revertida. Se manipulada por profissional experiente, o risco é bem menor.