O ENVELHECIMENTO CUTÂNEO

Introdução

Em busca da fonte da juventude

Primeira Parte: CONCEITOS DE BELEZA

Anatomia ósse da face
Anatomia da pele
Beleza e Atratividade
– Por que achamos alguém bonito?
– Sequência de Fibonacci
– Estética áurea
– Para pensar
Etiologia do envelhecimento
– Como nos tornamos senis?
– Telômeros e senescência
– Isto é surpreendente!
– Vida útil em discussão
– O equilíbrio da imunidade
O envelhecimento cutâneo
– Fisiopatologia
– Achados clínicos
– Medidas preventivas
– A importância do bom-senso médico no tratamento estético
Transtorno dismórfico corporal
– Etiologia
– TDC e procedimentos estéticos
O potencial de transformação dos fillers
– Condições ideais para um bom produto de preenchimento
– O que é o preenchimento
– Lifting X Ressurfacing
– Técnicas de volumetria
O que a ciência promete para o futuro?

Segunda parte: PREENCHEDORES MAIS USADOS

Não permanentes
Permanentes ou não absorvíveis
Características gerais
Polimetilmetacrilato
Ácido hialurônico
MD Codes
Ácido polilático
– Utilização dos fios de ácido polilático
Hidroxiapatita de cálcio
Hidrogel
Silicone líquido injetável
Outros tratamentos associados a preenchimento
– Toxina botulínica
– Laser CO2 fracionado
Adendo: Análise microscópica do polimetilmetacrilato

Terceira parte: O PASSO A PASSO DA TRANSFORMAÇÃO

Uma plástica minimamente invasiva
O instrumental que se usa
O procedimento e a “mão” do médico
Tipos de anestesia
Perigos do procedimento com preenchedores em geral
Topografia facial e riscos do preenchimento
Complicações e como gerenciá-las

Quarta parte: PROCEDIMENTOS FACIAIS E CORPORAIS

Preenchimento facial
Preenchimento das maçãs do rosto
Preenchimento de rugas, sulcos faciais e cicatrizes
Rinomodelação com preenchimento
Preenchimento da mandíbula
Preenchimento labial
Preenchimento do mento
Preenchimento de pálpebras
Preenchimento peitoral
Preenchimento de glúteos
Preenchimento em lipodistrofia
Bioplastia genital
– Bioplastia e técnicas para aumento do pênis
– Bioplastia de saco escrotal
– Bioplastia de glande
– Bioplastia de vulva
– Bioplastia de clitóris
– Bioplastia de reconstrução após mudança de sexo
Poliomielite
Síndrome de Parry Romberg
Tratamento de celulite e irregularidades cutâneas
Goldincision – Tratamento com subcisão e preenchimento com PMMA

Quinta parte: ASPECTOS JURÍDICOS

A Anvisa e os produtos aprovados por ela
Direito e Medicina
A lei e o uso de implantes líquidos
O Código de Ética Médica

Após a exposição à luz solar, ocorre o aumento da síntese de proteínas transcritoras que estimulam a produção de metaloproteinases responsáveis pela degradação do colágeno e supressão de genes pró-colágeno. As duas principais proteínas de transcrição descritas são: AP-1 e NF-kB. A primeira é a maior, responsável pela estimulação de síntese de metaloproteinases MMP-9 (92-kd gelatinase). A MMP-1 (estromelisina-1) colágeno fibrilar (tipos 1 e 3 na pele) e o produto dessa clivagem é, então, degradado pela MMP-3 e MMP-9. Como consequência, há perda de colágeno na derme, sobretudo superficial, que poderá, no futuro, ser preenchida por elastina gerada por sistema enzimático, xantina/xantina-oxidase, um processo mediado por radicais livres.

Esse é o substrato histológico de elastose solar, que, teoricamente, não acontece no processo de envelhecimento cronológico inato, cuja perda de colágeno isolada é a principal alteração observada. Além disso, nessa etapa, a ação do tempo também provoca a degeneração tecidual de todo o organismo. Sabe-se que os fibroblastos reduzem gradativamente a síntese de colágeno novo e que, após os 60 anos, ele se torna mais rígido por redução de mucopolissacarídios. A distensão cutânea provocada pela musculatura facial e a perda progressiva de água e de gordura subcutânea agem como mecanismo complementar na formação de rugas profundas na pele.

Já a NF-kB, outra proteína transcritora, estimula, sob influência da radiação UV, a síntese de elementos pró-inflamatórios como as interleucinas 1, 6 e 8; a proteína TNF-a; e a molécula de adesão intercelular-1. Os produtos finais da reação inflamatória são as formas altamente reagentes do oxigênio livre, ou radicais livres, que, por si só, causam dano direto ao DNA celular. Cabe ressaltar um dos eventos primários de exposição solar: a síntese de radicais livres independentes da reação inflamatória subjacente. Esses mecanismos inflamatórios somados induzem a uma modificação cumulativa do DNA celular, com potencial mutagênico e, consequentemente, oncogênico. Portanto, o fotoenvelhecimento caracteriza-se por um aumento da degradação e da redução da síntese de colágeno na derme, acrescido do dano celular direto, mediado por radicais livres, principalmente na epiderme.

Recentes descobertas apontam para a interação entre a radiação UV e o DNA mitocondrial (DNA mt) como importante elemento do processo de envelhecimento cutâneo. O metabolismo mitocondrial é o maior responsável pela produção de oxigênio livre altamente reativo na célula e, lamentavelmente, o DNA mt possui poucos mecanismos de defesa contra danos provocados por essas substâncias, o que lhe confere elevado potencial mutagênico, se comparado ao DNA nuclear. As alterações da fotossenescência incluem ainda distúrbios pigmentares que podem trazer grande impacto na aparência do indivíduo. Os melanócitos enzimaticamente ativos apresentam uma redução numérica de 10 a 20% para cada década de vida, exceto em lesões actínicas observadas na velhice.

Com a idade, percebe-se uma visível redução da gordura facial e perda dos contornos e do volume em diferentes pontos da face, como na região malar. Essa perda de sustentação da pele é notada também na formação da dermatocalaze nas pálpebras superiores, o que define o chamado “olhar cansado”. Toda a estrutura osteomuscular da face também sofre modificação com o tempo e deve ser considerada na decisão da modalidade terapêutica do tratamento. Cabe enfatizar que indivíduos de cor escura (Fitzpatrick V – VI) apresentam diferentes características de fotoenvelhecimento: menor incidência de neoplasias cutâneas e rítides e quantidade de melanina de efeito protetor mais abrangente, em comparação com os indivíduos de pele clara (Fitzpatrick I – III). Denominam-se dermato-helioses as clássicas lesões associadas à exposição solar, como melanose solar, lentiginoses, leucodermia, poiquilodermia, queratoses actínicas e seborreicas, entre outras. A pele com pigmentação irregular e com alteração vascular, caracterizada por teleangiectasias e lagos venosos, é típica do envelhecimento induzido por radiação UV.

FOTOPROTEÇÃO – Tendo conhecimento de que a radiação ultravioleta é o principal fator agravante do envelhecimento cutâneo, algumas medidas fotoprotetoras devem ser adotadas desde a infância, sobretudo entre indivíduos de fotótipos mais claros, sendo a principal a supressão da exposição solar direta desnecessária.

VESTUÁRIO – O uso de chapéus, óculos escuros e camisetas deve ser encorajado. Em particular, indica-se o uso de roupas que possuam UPF (fator de proteção UV) durante a exposição solar. Esse fator é obtido mediante análise do tecido, que permite avaliar a quantidade de radiação que passa por ele (transmitância).
Um traje de UPF 50, por exemplo, permite uma passagem de cerca de 2,6% de radiação UV.

PROTETORES SOLARES – Estudos clínicos já demonstraram a importância do uso regular de protetores solares, pois eles são capazes de prevenir as lesões típicas do fotoenvelhecimento, como as rugas e melanoses solares e o carcinoma espinocelular. Há evidências de que seu uso mesmo em locais fechados contribui por si só para uma melhora dos sinais do fotoenvelhecimento. Os filtros solares são classificados como orgânicos (moléculas capazes de absorver a radiação na faixa ultravioleta) ou inorgânicos (capazes de refletir essa mesma faixa). Esses ingredientes são normalmente associados para proporcionar uma proteção em todo o espectro ultravioleta, tanto na faixa UVB como UVA.
A proteção contra a radiação UVB, medida pelo fator de proteção solar, não confere a proteção necessária contra o fotoenvelhecimento; a radiação ultravioleta A desempenha papel mais importante nesse processo, devido à sua capacidade oxidativa e maior penetração na pele, atingindo, portanto, a derme.
É por esse motivo que o protetor solar ideal para a prevenção do envelhecimento será aquele que também protege na faixa de radiação ultravioleta A. Entretanto, deve-se ressaltar que ainda não há consenso sobre a metodologia ideal para determinar a proteção UVA, embora a mais utilizada seja o PPD (persistent
Pigment Darkening).
Assim, um protetor solar de FPS alto não significa, necessariamente, proteção contra todo o espectro solar. Será também importante conhecer a capacidade fotoprotetora contra UVA. O protetor solar utilizado para a prevenção e os cuidados com o envelhecimento cutâneo deverá ser de uso contínuo e por isso seu perfil de tolerância deve ser o melhor possível. Essa tolerância não diz respeito apenas a um potencial de reações de sensibilização ou comedogenicidade menor, mas ao conforto do uso.

A cefalometria é o estudo das dimensões do crânio e da face e uma importante ferramenta para o planejamento de um tratamento estético. No entanto, não é ciência exata. Os conceitos de beleza se amoldam a padrões culturais e de época, de modo que o que é belo aos olhos de um oriental, pode não ser entre os ocidentais. Por mais que se associe às americanas a ideia de seios fartos, e às brasileiras glúteos volumosos e empinados, é consenso dizer que a boca de Angelina Jolie não ficaria bonita em qualquer rosto. Em outras palavras, acima de tudo, o que deve prevalecer é o conjunto de traços pessoais e a harmonia entre eles. Durante procedimentos estéticos, a estrela-guia deve ser o bom-senso capaz de promover pequenas alterações que farão a grande diferença.

Assim, além das causas externas que aceleram o envelhecimento – tabagismo, alcoolismo e exposição ao sol, bem como a própria ação do tempo sobre o organismo, com a consequente diminuição da elastina e do colágeno –, consideram-se também outros fatores, como a perda do volume ósseo-muscular e subcutâneo, que acentua o aspecto da flacidez; a ptose do nariz, com diminuição do ângulo do nasolabial; o adelgamento labial; e o afundamento da região temporal, proporcionando o aparecimento de rugas. Esses e outros aspectos que o tempo promove no rosto são reconhecidos pelo inconsciente coletivo e associados a
uma idade mais avançada. Importante destacar que, algumas vezes, pacientes com resultados extraordinários não se aceitam ao se olharem no espelho e desejam fazer retoques. Com efeito, alguns trabalhos apontam um índice muito grande de dismorfismo em pacientes estéticos, da ordem de 13%.