Adendo: Análise microscópica do polimetilmetacrilato

ANÁLISE MICROSCÓPICA DO POLIMETILMETACRILATO
Resposta inflamatória após implante de microesferas de PMMA (polimetilmetacrilato) em camundongos BALB/c:
Análise hitopatológica do sítio de implante e orgãos à distância.
IPTSP/UFG – Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Departamento de Microbiologia, Imunologia, Parasitologia e Patologia da Universidade Federal de Goiás.

AUTORES DA PESQUISA
Eduardo Luiz da Costa, Vânia Beatriz Lopes Moura, Sarah Buzaim Lima,
Ruy de Souza Lino Junior, Anália Cirqueira Milhomem Instituto de Física
LABMIC – Laboratório de Microscopia

Considerações
Análise dos PMMA’S realizada pelo LABMIC – Laboratório de Microscopia da UFG – Universidade Federal de Goiás (Instituto de Física) – Laboratório referenciado na região Centro-Oeste na análise de materiais.
Todas as normas técnicas de análise seguidas conforme a literatura.
Tatiane de Oliveira – Pós-Doutorada em Microscopia de Materiais
Laudo técnico assinado por:
Dra. Tatiane e Prof. Dr. Jesiel Freitas Carvalho – Comitê Gestor do LABMIC/UFG.
Foi utilizado MEV – Microscópio Eletrônico de Varredura, marca JEOL
Modelo JSM 6610. Para análise de imagens e determinação dos tamanhos das microesferas de PMMA foi utilizado o programa Scandium, da Olympus Soft Imaging Solutions GmbH.

Ao longo dos anos, a versatilidade do PMMA se mostrou ampla, sendo utilizado desde 1945 na odontologia para a preparação de próteses dentárias (PURICELLI et al., 2011); seu uso foi refinado para o aumento e preenchimento de tecidos moles (LEMPERLE; GAÚTHIER-HAZA; LEMPERLE, 1995, 1998;
LEMPERLE et al., 2010a, 2010b), assim como para outros fins, como: reconstruções craniofaciais após trauma facial (ABDO FILHO et al., 2011), cimento ósseo para reconstrução ou correção de fraturas (HEINI; WALCHLI; BERLEMANN, 2000; NAGAE et al., 2016; ROTH et al., 2016; LIE et al., 2016); aumento peniano (CASAVANTES; LEMPERLE; MORALES, 2016); como espessante uretral para pacientes com incontinência urinária (LEMPERLE et al., 2011), dentre tantas outras possibilidades de uso.
Devido ao fato de uma rápida progressão do uso do PMMA na bioplastia, progrediram também as primeiras descrições de reações adversas ao seu uso, como granulomas tardios (LEMPERLE; GAÚTHIER-HAZAN, 2009; LEMPERLE et al., 2009); formação de abscessos e reações alérgicas (STURM et al., 2011) – estudo que envolveu outros produtos que não PMMA; toxicidade sistêmica (MEDEIROS et al., 2014) – um estudo realizado por equipe da odontologia que sabidamente não utiliza o mesmo produto que a bioplastia e aplicava o produto intravascular visando a observar as reações sistêmicas, e as possíveis migrações ou fagocitose das microesferas menores (MORHENN; LEMPERLE; GALLO, 2002; LEMPERLE et al., 2004). Tais reações adversas estão intimamente relacionadas à má qualidade da matéria-prima utilizada; erro de procedimento de implantação, que inclui variação no tamanho da agulha, distribuição irregular e variação na profundidade do implante (LEMPERLE, 2006; FUNT & PAVICIC, 2013; JESUS et al., 2015).

Diversos fatores interferem no tipo e na intensidade da reação inflamatória do organismo frente à implantação de PMMA com a finalidade de preenchimento estético; dentre eles está o tamanho das microesferas do polímero, as quais devem medir entre 36-43 µm, uma vez que este parece ser o tamanho ideal para injeções dérmicas, impedindo a fagocitose e permitindo entrega e estabilização do material. Esse tamanho é aceito e sustentado por relatos da literatura que mostram que microesferas com diâmetro menor que 20µm desencadeiam resposta inflamatória do tipo granulomatosa, além de serem comprovadamente fagocitadas (MORHENN; LEMPERLE; GALLO, 2002), e maiores que 50µm não seriam implantados de forma eficiente (LEMPERLE et al., 2004; LEMPERLE, G; GAÚTHIER-HAZAN, 2009).
Segundo estudo realizado na Universidade Federal de Goiás (UFG) em 2016, as microesferas do PMMA, muito utilizado por médicos no Brasil, obedecem à média de diâmetro ideal para sua melhor fixação, como é mostrado nas Figuras 1 e 2. A análise da dispersão de tamanhos de partículas de PMMA revelou que a maioria das partículas (90,3%) estão no intervalo de tamanho entre 35 e 40 µm, apresentando diâmetro médio de 37,5 µm.

Vinculado ao tamanho das microesferas injetadas, outro fator que interfere na estabilidade do PMMA implantado, e consequentemente na reação inflamatória desencadeada, é a quantidade de deposição de colágeno ao redor das microesferas do polímero; esferas com diâmetro de 100 µm desencadeiam a produção de apenas 56% do tecido conjuntivo fibroso ao seu redor, enquanto esferas com diâmetro médio de 40 µm promovem o crescimento de cerca de 80% de fibras colágenas. Quanto maior a estabilidade do polímero, menor a probabilidade de dispersão e consequente resposta inflamatória exacerbada (LEMPERLE et al., 2010a, 2010b).

Figura 1. Partículas de polimetilmetacrilato e medidas de seus diâmetros.

Figura 2. Histograma representativo da distribuição de tamanhos de partículas de PMMA.

Por conta de todos esses fatores relacionados às microesferas e que interferem diretamente no resultado da implantação do PMMA, algumas das marcas comercializadas mundialmente desse polímero, para seu uso em bioplastia, têm sua eficácia e segurança testadas e discutidas por muitos pesquisadores (LEMPERLE; MORHENN; CHARRIER, 2003; SOUSA et al., 2008; PIACQUADIO; SMITH; RUSELL, 2008; LEMPERLE et al., 2010a, 2010b;
COSTA et al., 2016). Lemperle, Morhenn e Charrier (2003) analisaram e compararam dez desses produtos (Zyplast®, Restylane®, Artecoll®, PMS 350®, New-Fill®, Reviderm Intra®, Dermalive®, Aquamid®, Evolution® e Radiance FM®), no que tange a sua biocompatibilidade e durabilidade; e constataram que todas as substâncias, reabsorvíveis ou não reabsorvíveis, mostraram-se clínica e histologicamente seguras; mesmo descrevendo reação inflamatória leve tardia, além de reação granulomatosa, os autores não atribuíram tais alterações celulares ao implante dos polímeros.
Outro estudo realizado por Sousa et al. (2008), em que implantaram PMMA em camundongos BALB/c e analisaram a presença de resposta inflamatória frente à implantação, além de avaliar a deposição de colágeno; os autores concluíram que a implantação intramuscular de Newplastic® promoveu deposição de colágeno, mas não induziu inflamação crônica, o que demonstra a biocompatibilidade desse material para fins de bioplastia.

Piacquadio, Smith e Rusell (2008) objetivaram, em seu estudo, comparar 4 marcas de preenchedores faciais à base de PMMA, disponíveis no mercado, a fim de determinar se havia variações significativas entre esses produtos, o que resultaria em diferentes perfis terapêuticos, dependendo da conduta do profissional, principalmente no que diz respeito à segurança. Os produtos analisados foram: Artefill® (ano de 2007, EUA); Artecoll® (ano de 2005, Canadá); Artecoll® (versão antiga 2001, União Europeia); Metacrill® (2006, Brasil); NewPlastic® (2006, Brasil). Os resultados apontaram diferenças significativas tanto entre a mesma marca, de versões diferentes, como entre marcas distintas; tais resultados demonstram que o uso desse polímero não pode ser generalizado, sendo necessário que o profissional que o manuseia tenha completa consciência da marca utilizada e das suas diferenças estruturais e reacionais em relação às outras.
Em 2010, LEMPERLE et al. avaliaram de forma detalhada a ação e consequência da implantação de PMMA ArteFill® (antigo Arteccoll e atual BellaFill) e descreveram o mecanismo de ação desse polímero, de que forma ele estimula a produção de colágeno com o auxílio do seu veículo (colágeno bovino), que devido sua viscosidade e características estruturais facilita a melhor distribuição das microesferas; relataram também as diferentes técnicas de injeção do produto que interferem diretamente na distribuição ideal do material, além da necessidade de padronização do volume implantado dependendo do local. Descreveram também as alterações faciais em que se indica a utilização do PMMA para seu tratamento como dobras nasofaciais, linhas retas da testa, dentre outras; além das complicações ocasionadas por erros de técnica, como granulomas, reações alérgicas, vermelhidão e cicatriz hipertrófica.
Diante da ampla utilização do PMMA em bioplastia pelo mundo e da visível necessidade de padronização de seu uso, profissionais brasileiros se reuniram em 2016 no 1.o Consenso Brasileiro de Implantes Infiltrativos (2016), quando foi amplamente discutida a utilização do PMMA no Brasil nos últimos 20 anos, com o objetivo de esclarecer e uniformizar o emprego desse polímero em bioplastia. Segundo levantamento realizado nesse evento, mais de 87 mil pessoas no Brasil receberam implante de PMMA, sendo mais de 71 mil implantes faciais e mais de 12 mil implantes corporais, envolvendo tanto objetivos estéticos como reparativos. Dentre os pacientes que buscam a bioplastia com PMMA para fins estéticos corporais, 88% deles querem alterar a morfologia, por meio da adequação volumétrica dos glúteos. Para que isso seja possível, costuma-se aplicar de 100 a 150 cc de volume em cada etapa do procedimento, de forma intramuscular.

Resultados preliminares de um estudo ainda em andamento na Universidade Federal de Goiás, onde pesquisadores implantaram PMMA intramuscularmente em camundongos BALB/c e avaliaram histopatologicamente as reações do organismo do animal frente ao polímero, mostram que, após 7 dias de implantação era visível observar intenso infiltrado inflamatório predominantemente polimorfonuclear, bem como de matriz extracelular provisória, características clássicas de inflamação aguda, o que evidencia a capacidade do procedimento de implantação e do próprio polímero de suscitar tal processo. Interessantemente, aos 30 dias após o procedimento de implantação, a região de instalação do PMMA apresentava-se reorganizada, com remodelamento do tecido muscular bem como da matriz extracelular; as microesferas do polímero estavam rodeadas de colágeno depositado, mostrando-se mais bem alicerçada. Essas comprovações estão ilustradas na Figura 3.

Figura 3. Fotomicrografias do músculo gastrocnêmico de camundongos BALB/c implantados com PMMA (Linnea Safe®) intramuscularmente, após 7 (A) ou 30 (B) dias da implantação. A – Intenso infiltrado inflamatório polimorfonuclear associado a matriz extracelular provisória ao redor das microesferas de PMMA. B – Reorganização do tecido, com as microesferas de PMMA contidas por depósito inicial de colágeno, infiltrado inflamatório moderado e pleomórfico. Coloração H&E. Realizado por IPTSP/UFG.[/caption]