BIOPLASTIA GENITAL

Colaboração do Dr. Honorio Menezes

O preenchimento genital não tem sido abordado com a devida profundidade nos meios científicos; nos últimos anos raros estudos foram publicados. Hoje existem diversas técnicas de implantes líquidos infiltrativos, com diversos nomes para um mesmo objetivo; carecem em nosso meio médico informações comparativas, cabendo ao médico escolher a técnica e o produto que julgue de maior facilidade e mais adequado. Ressalte-se que em 2016 foi realizado o primeiro Consenso Brasileiro de Uso de PMMA (polimetilmetacrilato), quando foram estabelecidas diversas normas de utilização desse preenchedor.
Há disponibilidade de diversos tipos de materiais para implantes, classificados em autólogos e heterólogos, que podem ser sintéticos, naturais e mistos, não sendo o objetivo deste capítulo comentar sobre suas peculiaridades. A escolha do produto vai depender do objetivo almejado, da região anatômica em que será implantada e do conhecimento de cada profissional. Comentaremos nossa experiência com alguns desses preenchedores em bioplastia genital, que inclui bioplastia peniana, saco escrotal, glande, vulva, clitóris e bioplastia após mudança de sexo.
A maioria de materiais biológicos são reabsorvidos dentro de um ano e os materiais sintéticos até agora vêm mostrando alguns efeitos colaterais, como migração, formação de granuloma e reação alérgica tardia. Tais efeitos são causados, na maior parte das vezes, por seleção e por uso errado dos materiais. O tamanho e a forma das partículas a serem utilizadas tem importante papel.

Desde 1945 o PMMA é aplicado em próteses dentárias, implantes nas costelas, cimento de ossos, lentes intraoculares, material de reparo para a cirurgia craniofacial, bem como muitos outros procedimentos médicos. Por serem inertes e biocompatíveis, os implantes de PMMA foram discutidos positivamente em muitos artigos científicos. Os experimentos animais com microesferas de PMMA foram empreendidos em 1985 na Universidade de Francoforte com o intuito de provar o biocompatibilidade do material. Em nosso meio, Menezes & Chacur estudaram a reação tecidual do PMMA em implantes em glúteos de ratos. O primeiro uso de PMMA como material de aumento de tecido mole em pacientes começou em 1989, conforme descrito por Lemperle. Estes estudos com Artecoll (produto americano com a primeira licença para uso em tecidos moles) mostraram grau elevado de segurança e taxa baixa de complicações. Com o aprimoramento da matéria-prima houve redução significativa desses eventos. Hoje o PMMA é composto por microesferas que têm tamanho de 40 micra, não possibilitando a fagocitose por macrófagos, tornando este um implante definitivo, pois as microesferas se mantêm no local indicado, não migrando nem sendo reabsorvida pelo organismo. Elas mesmas estimulam a formação de colágeno do próprio corpo e não causam rejeição nem reação alérgica.

O exame físico da genitália pré-procedimento é de extrema importância, porque pode mostrar condições patológicas que exigem o adiamento de qualquer aumento peniano (por exemplo, tumores do testículo e anorquia), e mesmo impedir o seu desempenho (critérios de exclusão, por exemplo, como obesidade grave, pênis oculto e paraplegia). O conhecimento da embriologia e da anatomia do pênis é essencial para qualquer médico que trate do aparelho genital masculino. Diferenciação sexual da genitália externa ocorre entre a semana 7 e 17 de gestação. O cromossomo Y masculino inicia a diferenciação através do gene SRY, o que desencadeia o desenvolvimento testicular. Sob a influência dos andrógenos produzidos pelos testículos, a genitália externa começa a se desenvolver com a formação do pênis e do escroto. Nervos dorsais fornecem a sensibilidade da pele do pênis e se encontram dentro da fáscia de Buck. Esses nervos estão ausentes na posição das 12 horas. Nervos perineais fornecem sensibilidade da pele no eixo ventral e no freio. Nervos cavernosos se encontram dentro dos corpos cavernosos e são responsáveis pela função sexual. Os emparelhamentos das artérias cavernosas, dorsal, e bulbouretrais têm amplas conexões anastomóticas. Durante a ereção, a artéria cavernosa causa aumento do corpo cavernoso, enquanto a artéria dorsal profunda leva ao alargamento da glande. A maioria da drenagem venosa ocorre por meio de um único vaso, a veia dorsal profunda em que múltiplas veias são emissárias do corpo cavernoso e veia circunflexa de esgotamento do corpo esponjoso. Os corpos cavernosos e esponjosos são todos feitos de tecido erétil esponjoso. A fáscia de Buck circunferencialmente envolve as três estruturas, dividindo-se em duas folhas ventralmente no corpo esponjoso. A uretra masculina é composta por seis partes: pescoço da bexiga, próstata, membranosa, bulbosa, no pênis, e fossa navicular. A uretra recebe o seu fornecimento de sangue a partir de ambas as direções proximal e distal.

Segundo a literatura, a definição do tamanho do pênis normal é de considerável interesse porque há um aumento constante do número de pessoas reclamando de “pênis pequeno” e buscando procedimentos da ampliação do pênis. Mondaini et al. informaram que tanto flácido quanto ereto, o comprimento é importante para a percepção do paciente de inadequação do pênis. Em um estudo de tamanho de pênis flácido e esticado, 24% subestimaram o tamanho do pênis. Curiosamente, os urologistas são indiferentes às queixas dos pacientes sobre o contorno do pênis, e alguns sugerem que qualquer macho adulto que sente a necessidade de revisão de sua genitália tem maior necessidade de divã de um psiquiatra do que de mesa do cirurgião.

Um estudo no Reino Unido comparou o tamanho do genital masculino adulto com valores de referência para o comprimento do pênis normal informado a partir de vários países e as diferenças antropométricas observadas entre diferentes nacionalidades e etnias. Embora esse estudo tenha estabelecido um intervalo de referência para o tamanho genital adulto do sexo masculino no Reino Unido (flácido alongado 14,3 centímetros (dp 1,7 cm)), além de outras medidas, não foi pesquisada a circunferência peniana e suas relações antropométricas.
Já o estudo iraniano realizado por Mehraban et al., determinou a circunferência peniana (perímetro) além do tamanho longitudinal dos homens daquele país. O comprimento total do pênis foi, em média, de 11,58 + / -1,45 cm, o comprimento médio granular foi de 3,04 + / -0,33 cm e a circunferência média foi de 8,66 + / -1,01cm. A análise de regressão multivariada mostrou que as dimensões do pênis são significativamente correlacionadas com idade (P=0,018), altura (P<0,001) e comprimento do dedo indicador (P<0,001). Estudo semelhante foi conduzido na Índia por Promodu et al. (19), estabelecendo o comprimento e a circunferência peniana dos indianos, cujos resultados mostraram a média de comprimento flácido de 8,21 cm, comprimento esticado de 10,88 cm e circunferência esticada de 9,14. O comprimento médio ereto foi de 13,01 centímetros e a circunferência de 11,46 cm.

O aumento da circunferência peniana tem sido uma preocupação constante de pesquisadores, e diversas técnicas têm sido testadas, como veremos a seguir. Desde a década de noventa realiza-se aumento da circunferência peniana com enxertos cutâneos ou por injeções de gordura. O uso de retalho cutâneo suprapúbico para aumento de circunferência é uma opção para o aumento peniano. Em caso relatado em 2006 por Shaeer houve aumento de 11 cm para 19,5 cm quando ereto e de 7 cm para 16,5 quando flácido, demonstrando ser uma opção viável de tratamento para aumento da circunferência peniana. Essa técnica exige cirurgia e enxerto, deixando o paciente convalescendo por vários meses após a operação, enquanto que a injeção de gordura tem resultados imprevisíveis, porque o procedimento requer reaplicação devido à reabsorção de gordura.
O silicone líquido injetável tem sido usado para aumentar o volume de diversos tecidos, mas seu uso para aumento da circunferência do pênis tem sido pouco publicado. Há relatos anedóticos na literatura de complicações com a utilização de silicone adulterado ou outro material de preenchimento com injeções no pênis, principalmente atingindo corpos cavernosos e quando realizados por leigos, sendo esses relatos responsáveis por dificultar o progresso no campo do contorno peniano. Hoje há estudos clínicos, histológicos e patológicos em humanos e animais que apoiam a segurança e a eficácia de silicone líquido injetável em aumentar massa de tecido conjuntivo.

O uso de silicone líquido medicinal usado para aumento da circunferência peniana foi testado com sucesso entre 2003-2006 em mais de 300 homens e publicado por Yacobi et al. A média da circunferência pré tratamento foi de 9,5cm e a média pós-tratamento foi de 12,1 cm, havendo, assim, um aumento médio de 25% na circunferência peniana. O produto se mostrou seguro e com resultados satisfatórios, não havendo relato de complicações sérias em nenhum dos 324 homens estudados.
A questão da eficácia e da segurança foi abordada pela Sociedade Americana de Cirurgia Dermatológica em 1993 e concluiu que o silicone líquido injetável que é injetado por meio da técnica da microgotícula provou ser eficaz e seguro em muitos indivíduos ao longo de muitos anos.

Ao contrário da técnica de transplante de gordura, que exige conhecimento de aspiração de gordura e reaplicação, o método de injeção de microgotículas é simples de realizar em ambulatório. Faz-se o procedimento sob anestesia local e não requer longa abstinência da atividade sexual. Outra importante vantagem que distingue esse método da injeção de gordura é que o último requer hipercorreção, ao passo que a técnica de microgotícula de silicone produz aumento peniano gradual. O aumento gradual da circunferência do pênis fornece resultados seguros e previsíveis pelo lento aumento do seu diâmetro e forma. Inesperadamente, alguns pacientes do estudo de Yacobi et al. relataram melhora da função erétil, possivelmente devido à compressão das veias circunflexas e profundas dorsais, entre a túnica albugínea e novo tecido subcutâneo; durante a ereção pode haver oclusão desses vasos, facilmente reduzindo, assim, a saída venosa. O procedimento de silicone líquido injetável pode ser usado em todo o paciente psicologicamente estável. Uma vez que não há um contorno ideal do pênis, muitos pacientes não têm ideia de quanto aumento na circunferência lhes convém; esta é uma das razões por que o aumento deve ser gradual.

Esses mesmos autores (Yacobi et al.) têm experiência com pacientes diabéticos e com prótese peniana, tratados com sucesso e sem complicações. Vale lembrar que o silicone líquido foi proibido pela ANVISA no Brasil; por essa razão a técnica deixou de ser aplicada. O problema mais frequentemente encontrado é o contorno peniano com irregularidades que ocorrem se o silicone não é injetado uniformemente, e esses podem ser facilmente resolvidos. Lesões que teoricamente poderiam ocorrer durante o tratamento ocorreriam no corpo cavernoso, corpo esponjoso, nervo dorsal, artérias e veias e pele, no entanto a técnica de microinjeção evita ferimentos como esses.

O grau de satisfação entre os circuncidados e não circuncidados foi o mesmo, assim como os resultados do procedimento. Os tratamentos foram repetidos em intervalos de 4-6 semanas, para permitir que o paciente decida se quer um aumento do perímetro adicional estética e funcionalmente. Um total de 3-6 tratamentos foram, geralmente, necessários. A quantidade acumulativa de silicone líquido injetado depende do comprimento do pênis, o que determina um razoável cálculo da circunferência ótima. Em nenhum caso um bolo de silicone deve ser injetado em um único local. O movimento contínuo para trás e para frente,
pressionando o êmbolo da seringa, é de extrema importância para depositar uniformemente pequenas quantidades de silicone líquido e evitar injetá-lo por via intravenosa (caso seja usada agulha e não microcânula). Também deve ser mantido em mente que a parte dorsal do pênis pode ser injetado, mas o eixo anterior não deve. Aumento gradual da grossura do pênis por via injeções subcutâneas de silicone líquido é um método simples de realizar, e não existem complicações imediatas ou em curto prazo. Deve ser efetuado por um médico com conhecimento profundo da anatomia do pênis. A deposição intracorporal, bem como intradérmica de silicone deve ser evitada, bem como quantidade excessiva de material. Essa técnica de aumento do perímetro do pênis só deve ser oferecida aos homens psicologicamente estáveis e com expectativas realistas. O aumento gradual do contorno peniano dá tempo para o paciente se ajustar psicológico e funcionalmente a uma nova forma do pênis, bem como para permitir que o colágeno deposite todas as microgotículas, aumentando, assim, ainda mais o volume do pênis.
Recentemente, vários materiais para preenchimento têm sido amplamente utilizados para o aumento de tecido mole, com comprovada eficácia e segurança. No estudo coreano de Kwak et al. foi utilizado ácido hialurônico (Restylane Sub Q) para preenchimento peniano. A média de material injetado foi de 20mL e o seguimento foi de 18 meses, com aumento significativo da circunferência peniana (7,48 para 11,41 cm) e aumento da satisfação sexual, tanto do paciente como da parceira. Ficou demonstrado que a técnica foi segura (sem complicações) e eficaz.

Um estudo de 2012 utilizou polimetilmetacrilato (PMMA) com dextrano reticulado (Lipen-10) como preenchedor em bioplastia peniana. O objetivo desse estudo foi avaliar a tolerância e a eficácia do produto quando utilizado para aumento peniano, injetado no tecido subcutâneo da haste peniana. A circunferência do pênis e o comprimento foram medidos no estado flácido, antes e 1, 3 e 6 meses após a injeção. A circunferência aumentou 3,7 ± 1,2 cm (50,8%, P <0,0001) na base do pênis, 4,2 ± 0,9 cm (59,0%, P <0,001) no eixo médio, e 3,8 ± 1,0 cm (53,2%, P <0,0001) no eixo distal. As complicações foram apenas uma
leve assimetria da forma do pênis e de um nódulo de 5 mm de tamanho no local injetado. Não houve eventos adversos clinicamente significativos em todos os casos. A injeção peniana de PMMA conduziu a um aumento significativo no tamanho do pênis, mostrou uma boa durabilidade e foi bem tolerada, sem eventos adversos graves. Esses resultados sugerem que a injeção peniana de PMMA pode ser um método eficaz para o aumento do pênis. É consenso geral que há necessidade de mais estudos para proporcionar melhor visão dos diversos aspectos envolvendo cirurgias e preenchimentos para aumento peniano com os diversos materiais disponíveis no mercado.
De março de 2010 a outubro de 2011, Kim et al; estudaram 20 pacientes com idade média de 44 anos (intervalo intercuartil, 20 a 70 anos), que foram submetidos a preenchimento para aumento peniano. O material de enchimento Lipen-10® é uma mistura de dextrano reticulado a 75%, 15% de PMMA e 10% de solução de hipromelose. Com o paciente em posição supina, Lipen-10® foi injetado no tecido subcutâneo entre a fáscia de Dartos e fáscia de Buck do pênis. O comprimento e a circunferência do pênis foram medidos antes do procedimento, e 6, 12 e 18 meses após o procedimento. Os aumentos na circunferência e comprimento observados seis meses após o procedimento foram mantidos sem alteração aos 12 e 18 meses de seguimento. Aos 12 e 18 meses de seguimento, não foram observados achados anormais. A ressonância magnética pélvica realizada aos 18 meses de seguimento não mostrou nenhum vestígio de migração do material injetado, e o volume foi mantido. Kim et al. concluíram que o Lipen-10®, uma mistura de PMMA e dextrano reticulado, apresentou boa durabilidade e tolerabilidade durante 18 meses de seguimento, durante o qual os participantes eram sexualmente ativos.

Casavantes et al. demonstraram, em estudo com 752 pacientes submetidos a bioplastia peniana, que a taxa de satisfação geral foi de 8,7 em uma escala de 1 a 10. Após uma a três sessões de injeção, o perímetro médio aumentou 3,5 cm, ou 134% (10,2 a 13,7 cm = 134,31%). O comprimento do pênis também aumentou em peso e força de estiramento do implante de uma média de 9,8 a 10,5 cm. Aproximadamente metade dos pacientes percebeu algumas irregularidades do implante, o que não causou problemas. As complicações ocorreram em 0,4%, quando os nódulos de PMMA tiveram que ser removidos cirurgicamente em três dos 24% dos pacientes que tinham um pênis não circuncidado. Concluíram que, após 5 anos de desenvolvimento, o aumento do pênis com microesferas de PMMA parece ser um método natural, seguro e eficaz. A única complicação da formação de nódulos e outras irregularidades pode ser superada por uma técnica de injeção melhorada e melhores cuidados pós-implante.

Avaliação clínica com medidas em estado flácido estirado do comprimento e da circunferência (técnica descrita em vídeo no canal YouTube: “Bioplastia Peniana”. O comprimento do pênis é a distância linear ao longo da face dorsal do pênis, que se estende desde a distância pubo-junção da pele peniana até a ponta da glande. A circunferência peniana é medida no meio da haste peniana. Recomenda-se registro fotográfico das medidas. Assinar o Consentimento Informado (livre e esclarecido). Vale lembrar que a equipagem mínima masculina deve compreender um comprimento de 13,5 cm e uma espessura (circunferência) de 13 cm. Pênis com menos de 13,5 cm tem curso de penetração insuficiente para estímulo clitoriano adequado, escapa com facilidade e é impossível para certas posições. Se a circunferência for menor do que 13 cm, perderá o contato após a lubrificação feminina.

Na seleção dos pacientes reside a arte de sucesso do procedimento: considere as expectativas do paciente, os aspectos emocionais, complexos, fantasias e, se houve disfunção sexual, procure uma justificativa. Não esqueça que existem pacientes que jamais ficarão satisfeitos.

As indicações para bioplastia peniana são:
FUNCIONAL – Esta é a indicação para pênis com menos de 10 cm de comprimento em ereção, ou com menos de 9 cm de perímetro no terço distal, em ereção.
MALFORMAÇÕES PENIANAS – Acompanham geralmente micropênis, hipospádias, epispádias e fibroses do pênis (traumáticas ou não). Pós-próteses penianas com ereção residual fraca ou retração por fibrose.
ESTÉTICA – Em pacientes que no seu autoentendimento tenham um pênis pequeno.

As contraindicações para bioplastia peniana são:
Indivíduos com anormalidades genitais congênitas ou adquiridas, como fimose e doença de Peyronie. Lesões inflamatórias ou infecciosas da pele na região genital. Doenças sistêmicas: diabetes, obesidade grave, pênis oculto, paraplégicos, transtorno psiquiátrico e qualquer doença cardiovascular crônica grave ou doença sistêmica grave, histórico de formação de queloide ou cicatriz hipertrófica, em uso de anticoagulante, história de formação de granuloma após preenchimentos, em uso de imunossupressor ou com doença autoimune, em tratamento oncológico…

Técnica da bioplastia peniana:
Antes de iniciar a bioplastia deve-se medir, fotografar e ter o TCLE assinado. Os procedimentos são realizados em um ambiente de consultório médico, com o paciente em decúbito dorsal e o procedimento sendo realizado a partir de seu lado direito.

A pele do pênis deve ser higienizada com solução de iodofor aquoso ou ciclo-hexidine. É feito um botão anestésico com lidocaína 2% sem vasoconstritor, por onde será introduzida, após abertura da pele com agulha 18, uma microcânula calibre 1,2 mmx8cm (ou 1,2 mmx12cm), na base lateral do pênis, procedimento que será repetido do lado oposto. A introdução da microcânula será até a superfície da túnica albugínea, paralelamente aos corpos cavernosos, evitando danos à pele e aos corpos musculares do pênis. Uma vez que as microcânulas não possuem bisel, não haverá ferimento nos tecidos nem nos vasos sanguíneos, não havendo hematomas ou equimoses nem dor com a sua passagem. A injeção de 10 mL (5 mL de cada lado) de gel com PMMA a 10% (jamais usar a 30%) será feita por meio de injeção retrógrada, em movimentos de vai e vem, com pressão constante do êmbolo da seringa, distribuindo o implante o mais uniformemente possível, fazendo a cobertura do contorno peniano, preservando cerca de 1 cm da área pré-coronal e colocando menos produto na face dorsal do pênis. Terminada a aplicação, será efetuada massagem para assegurar a distribuição uniforme do produto. Como o pênis flácido tem tendência de retrair-se, uma atadura de crepom será deixada depois de cada tratamento durante 5 dias, continuamente, para apoiar o pênis em posição esticada e assim evitar conglomerado de PMMA e reação tecidual, com possível formação de nódulos por má distribuição do produto. Os pacientes serão instruídos a construir a bandagem de apoio do pênis, mas não comprimir com banda muito apertada, para evitar a compressão do produto injetado e o deslizamento deste para local não desejado (escroto, por exemplo; embora não cause dano, não é a finalidade do preenchimento). Outra opção para manter o pênis sem encolher é pendurar uma chumbada de 300 g atada na glande (usa-se protetor de glande de silicone ou uma camisinha com ponta cortada para proteger a coroa da glande da tração), ou um extensor comercial (extender) que se prenda na glande e estire o pênis.

Os pacientes serão instruídos a abster-se da atividade sexual normal até 7 dias decorridos, e para massagear o local da injeção por 2-3 minutos, quatro a seis vezes ao dia, durante 3 dias, auxiliando a distribuição do produto. Se houver necessidade de segunda e terceira aplicação (10 mL em cada aplicação; nunca aplicar mais de 10 mL por sessão), o procedimento será igual ao primeiro, com intervalo mínimo de 60 dias entre as aplicações.

Deverá ser receitado Azitromicina 500 mg 1 vez ao dia, durante 5 dias, começando logo após o procedimento. Há mais de ano começamos a receitar Dexametasona 0,75, 1 comprimido de 6 em 6 h por 3 dias e notamos redução da ocorrência de edema pós-procedimento, que ocorre em quase 100% dos casos. O grau de aumento será decidido principalmente pelo paciente e sua/seu parceira/o, em consulta com o médico. De forma a avaliar subjetivamente o aumento do perímetro do pênis, o melhor ponto de referência parece ser a corona da glande, uma vez que não é alterada durante o procedimento, e isso será indicado aos pacientes.
A circuncisão não será obrigatória (antigamente, quando se usava o silicone líquido DMS, a circuncisão era obrigatória, pois poderia haver deslocamento para o prepúcio). Para pacientes não circuncidados, o prepúcio deverá ser retraído ao ser colocada a bandagem elástica. Alguns lembretes finais importantíssimos: nunca aplique mais de 10 mL de PMMA por sessão (cada aplicação produz um aumento de 0,6 a 1,7 cm na circunferência); sempre massageie e indique massagens por 5 dias para a correta distribuição do produto; coloque mais volume nas laterais do pênis e use um dos métodos para mantê-lo esticado durante 5 dias.
Os efeitos indesejados mais frequentes que encontramos em nossa casuística (realizamos até o momento cerca de 3.000 casos desde 2008) foram os seguintes: edema pós-procedimento: 98%, equimose no local da penetração da cânula: 22%, acúmulo de produto, causando irregularidades (assimetria), em 17% dos pacientes, nódulos em 6%, nódulos tratados com algum tipo de intervenção: 1,5%, linfedema tardio: 0,6%, infecção no local de penetração da cânula: 0,01%, formação de fístula: 0,01%, formação de cistos: 0,01%. Nenhum caso de rejeição ou reação alérgica.

Bioplastia peniana com ácido hialurônico
A técnica de aplicação é a mesma do PMMA. A diferença é que podemos usar até 30 mL de uma só vez. Espera-se edema e leve dolorimento após aplicação com ácido hialurônico; não é necessária massagem pós-procedimento nem manter o pênis esticado. Ter o cuidado de posicionar o pênis na linha média para baixo ou para cima; caso fique lateral, irá comprimir, e o produto poderá se acumular do lado oposto ao que estiver encostado no corpo. O período de repouso deve ser de 10 dias. Usar o ácido hialurônico de alta concentração: 30 g ou 24 g. Recomendo colocar cola biológica para fechar o furo por onde a cânula foi introduzida, para evitar a saída do produto pelo orifício. Pode-se usa ácido hialurônico para fazer uma cobertura de irregularidades em paciente com PMMA prévio ou que já tenha chegado ao limite de três aplicações com esse produto.

Os cuidados pré-operatórios são os mesmos da bioplastia peniana. A cânula deve ser introduzida no subcutâneo, junto ao músculo cremaster, e o PMMA a 10% ou o ácido hialurônico colocado com movimentos em leque, preenchendo a parte distal do saco escrotal, simulando recobrir o testículo. Não deve ser colocado na cavidade testicular. Deve ser feita massagem de modo a cobrir a maior área possível e não deixar acúmulo de material. Utilizam-se 5 mL de cada lado, por sessão, com ácido hialurônico até 10 mL de cada lado. Não há necessidade de massagens pós-procedimento. Essa técnica pode ser complementada com aplicação de toxina botulínica no escroto (técnica conhecida como Escrotox), com o objetivo de obter relaxamento muscular do escroto, ampliando o efeito visual do aumento do saco escrotal.

A bioplastia de glande só pode ser feita com ácido hialurônico; jamais usar PMMA. O preenchimento é feito acompanhando a coroa da glande em espaço até 1 cm no sentido distal; manter-se afastado da uretra e não preencher a parte ventral da glande, assim como não se preenche a parte ventral do pênis. Pode-se usar agulha fina e injetar diretamente na glande a partir de um ponto dorsal, preenchendo os dois lados. Ou usar agulha maior entrando na pele peniana que antecede a glande, e por baixo da mucosa da coroa colocar o produto na glande, evitando o sangramento. Pode-se também usar cânula fina a partir desse ponto. Para fechar o furo de introdução da agulha ou cânula, devemos usar cola biológica; a incidência de vazamento no local é alta. Utilizam-se entre 3 a 6 mL de ácido hialurônico por aplicação, o que proporciona um ganho de 1 a 2 cm na circunferência, em geral. A taxa de absorção é alta, em geral de 6 meses, mesmo com ácido de alta densidade. Receitar antibiótico, curativo e repouso por, no mínimo, 10 dias. Há relatos de dolorimento até 30 dias após a aplicação.

A técnica de assepsia e introdução da cânula é a mesma da bioplastia peniana. Pode-se fazer uma única incisão com agulha 18 na linha medial supravulvar ou duas, uma em cada lado na linha dos grandes lábios, por onde se introduzirá microcânula 1,2 mmx12 cm. A cânula deve percorrer planos profundos até a fúrcula inferior da vulva e com injeção retrógrada será depositado o preenchedor, em geral PMMA 10%, volume de até 5 mL de cada lado, seguido de massagens para uniformização da aplicação. Revisar em 60 dias e, conforme o caso, aplicar uma segunda sessão, que poderá ser com PMMA 10% ou com ácido hialurônico.de alta densidade 24 ou 30 g (nossa preferência por podermos colocar superficialmente, fazendo um aumento macio do coxim; com esse preenchedor usamos até 10 mL de cada lado). Não fazemos massagens pós-procedimento; os demais cuidados são iguais aos da bioplastia peniana.

Mesma técnica da bioplastia peniana, diferindo apenas no material injetado, que deve ser absorvível e não PMMA.

A técnica é semelhante à do preenchimento vulvar. Deve-se preencher a região pubiana com ácido hialurônico, construindo um coxim de forma triangular, simulando o monte de vênus feminino. Na região escrotal, que forma os grande lábios, no pós-operatório, preenchemos inicialmente com 10 mL de PMMA e 30 dias depois completamos com ácido hialurônico, dando o volume final (10 a 30 mL). O ponto simulador do clitóris deve ser preenchido somente com ácido
hialurônico. Os cuidados pós-procedimento são os mesmos da bioplastia vulvar. Manter os cremes de lubrificação para a atividade sexual.