PREENCHIMENTO DE GLÚTEOS

O procedimento tem sido muito procurado por pacientes com os mais diversos perfis, em resposta à febre internacional que atribui mais sex appeal a quem dispõe de glúteos avantajados. Por isso e por outros motivos, a mulher brasileira consagrou o protótipo do bumbum perfeito, sendo que existem hoje técnicas como o brazilian butt lift, que, embora não tenham sido desenvolvidas por médicos do país, fazem referência aos atributos femininos regionais. Um estudo retrospectivo de onze anos (2006-2017), período em que se fez principalmente uso de compostos à base de polimetilmetacrilato, revela excelentes resultados, grau de satisfação elevado tanto por parte dos pacientes como da equipe médica e volumerização significativa e perene da região glútea proporcionados pelo procedimento. O uso de implante líquido infiltrativo cada vez maior na cirurgia cosmética e o constante aprimoramento dos produtos destinados a esse fim passaram a atender a uma conduta por si só minimamente invasiva, que requer apenas uma anestesia local e permite a participação ativa do paciente.

A evolução dos implantes líquidos como o polimetilmetacrilato foi muito grande nos últimos anos. Em 2007, sabiamente a Anvisa proibiu as farmácias de manipulação de fabricarem o produto, restringindo a atividade apenas à indústria. Ainda assim, estas colocavam no mercado produtos com partículas de polimetacrilato de tamanho irregular, abrindo caminho para que a substância injetada promovesse reações inflamatórias decorrentes da absorção das menores de 30 micras e oferecesse risco de granuloma (de acordo com Lemperle, a probabilidade era de 3%). Uma vez aperfeiçoado, o polimetilmetacrilato constituído de partículas regulares passou a representar risco de reação granulomatosa de apenas 0,01, segundo Lemperle. Com a purificação das nanopartículas, o mercado norte-americano passou a comercializar o polimetilmetacrilato liberado pela FDA a partir de 2006, e outros países os copiaram, entre eles o Brasil.

A primeira descrição na literatura médica do uso de próteses na região glútea foi feita por Bartels et al. em An unusual use of the Cronin breast prosthesis. Case report, em 1969. Eles descreveram o uso de próteses mamárias implantadas no plano subcutâneo da região glútea. Em 1977, Mario González-Ulloa descreveu a utilização de implante glúteo subcutâneo com incisão no sulco subglúteo no seu trabalho Gluteoplasty: a ten-year report. Em 1984, Robles et al. apresentaram no seu livro Gluteoplastia de aumento: implante submuscular uma nova técnica de aumento glúteo a partir de uma incisão na linha mediana da região sacral, no plano submuscular. Essa técnica sofreu modificações em 1992 por parte de Raul Gonzalez. Ele preservou o ligamento sacrocutâneo, posicionando a prótese junto à crista ilíaca superior e realizando o descolamento restrito da loja.

Vergara e Marcos mostraram em 1996 que era possível usar o espaço intramuscular para abrigar o implante glúteo. De La Peña et al. descreveram a colocação de próteses em posição subaponeurótica superficial do músculo glúteo máximo em 2004. No mesmo ano, Raul Gonzalez descreveu a técnica XYZ, de colocação de prótese glútea na posição intramuscular (Augmentation gluteoplasty: the XYZ method). Atualmente, mais que tudo, o mercado carece de médicos especializados em gluteoplastia em função das complicações frequentes: seroma, ruptura da prótese, irregularidade, migração e resultado inestético.

Em um estudo de revisão baseado em 44 artigos publicados sobre o assunto, constatou-se uma taxa de complicação de 9,9% no aumento glúteo com lipoenxertia e 21,6% de complicação no implante de glúteos. Dentre as complicações possíveis no procedimento de implante glúteo, registrou-se deiscência em 9,6% dos casos, seroma em 4,6% das vezes, infecção em 1,9% e parestesia transitória em 1% (total de 2.375 pacientes). Quanto à lipoenxertia, entre as complicações mais recorrentes, citam-se: seroma (3,5% dos casos), infecção (2%) e dor ciática (1,7%). Total: 356 pacientes. Alguns trabalhos reportam índices de complicação de até 38,1%, fazendo com que muitos médicos evitem o procedimento.

Na verdade, a inclusão de prótese na área dos glúteos tem de observar algumas relações anatômicas, que, em alguns casos, não permitem a correção e harmonização adequadas. Entre elas, a depressão trocantérica ou a conformidade de quadril. Diferentemente da prótese mamária, a prótese glútea é implantada em um músculo com uma amplitude de movimentos muito grande, o que dificulta ou impossibilita a utilização natural dos glúteos em todas as posições. Exemplo: pacientes com aspecto normal em ortostatismo, mas com aparência muito artificial ao se movimentar ou agachar.

Embora eu realize este procedimento desde 2006, foi em 2009 (quando montei minha própria clínica) que contabilizei os registros do meus pacientes que realizaram tratamentos em região glútea. De 2009 a início de 2018, foram registrados 2.775 procedimentos de preenchimento em glúteos, em 1.684 pacientes, sendo 92 homens (6%) e 1.592 mulheres (94%). Foram implantados nesse período 582.459 ml de produto, perfazendo uma média de 346 ml por paciente. Não temos nenhum caso de complicação séria envolvendo internação hospitalar, rejeição, migração nem necrose tecidual. Uma paciente foi submetida a excerese nódulo-cutânea (palpável e não visível) de forma cirúrgica, resultando cicatriz de 1,5 cm, alguns casos de seroma e hematoma, apenas quando associado subcision ou tratamento pós-retirada de prótese de glúteos, nenhum caso de infecção tardia, dois casos de processo inflamatório persistente com possível infecção secundária por mais de 10 dias após aplicação do produto, ambos com resolução por completo com tratamento domiciliar de antibiótico via oral e AINEs.
A marcação é feita individualmente, conforme a necessidade de cada paciente, e o produto é injetado em plano intramuscular ou subcutâneo profundo, em casos de cicatriz ou depressão e irregularidades, da mesma forma na região do quadril e na depressão trocantérica. O procedimento é realizado através de microcânula de ponta romba atraumática de 1,2 mm por 7 a 10 cm de comprimento e agulha 40/12, com as quais se fazem um ou dois pequenos pertuitos na pele.

A intervenção ocorre em ambiente ambulatorial, sem cortes nem pontos, sem sangramento e sem equimose, salvo casos de subcisão associada para descolar septos fibrosos. Os pacientes participam ativamente, em posição ereta, e puderam acompanhar a evolução do trabalho diante de um espelho. A anestesia local é preparada com lidocaína 2% com vasoconstritor diluída 1:1 e soro fisiológico, para melhor difusão. São infiltrados com a microcânula 10ml de solução em cada lado, respeitando o cálculo de anestésico local máximo por paciente. Além do preenchimento para volumerização, contorno e projeção dos glúteos, uma técnica que criei e utilizo frequentemente, com resultados muito satisfatórios, é a mescla da subcisão com preenchimento em irregularidades (Goldincision), como a celulite de grau III ou IV, ou até mesmo irregularidade pós-traumática, como injeções, quedas e até pacientes que retiraram prótese de silicone, com aderências pós-processo inflamatório.
O procedimento consiste em marcar o paciente em posição ereta, diante de um espelho. Em seguida, em decúbito, é feita a anestesia local com lidocaína 2% com vasopressor, diluída 1:1 em soro fisiológico. A partir de então, infiltramos, de acordo com as características de cada paciente, 3 a 10 ml de metacrilato a 10% ou outro produto particulado com resultado final solido, bem espalhado em cada uma das regiões tratadas, com movimentos semelhantes a uma lipoaspiração. A
massagem visa a evitar o acúmulo de material e garantir uma distribuição homogênea da substância, de modo a estimular o colágeno e promover um pequeno preenchimento local para repor o volume do espaço vazio gerado pela subcisão realizada com o paciente preferencialmente em ortostatismo, técnica que desenvolvi e chamo de Goldincision, utilizando uma ferramenta em ouro cirúrgico, o que será abordado em outro momento, com um orifício possibilitando infiltração anestésica complementar e ao mesmo tempo o descolamento dos septos fibrosos responsáveis pela aderência na paniculopatia, com consequente aspecto casca de laranja e edema local. Tal deslocamento corrige não apenas as irregularidades da pele, mas também facilita o fluxo sanguíneo e linfático, melhorando o edema.

Comumente, utilizamos o produto definitivo e, por enquanto, no Brasil, temos três opções liberadas pela ANVISA – o MetaDerm®, o Biossimetric e o Linnea Safe. Esta substância (PMMA) está no mercado há mais de 28 anos e tem seu uso autorizado em países como os EUA, o Peru, a Colômbia e a Comunidade Europeia. Além desses, existiam produtos absorvíveis, com duração de até cinco anos, como o Aqualift® (suspenso em 2016 devido a complicações como infecção e migração), o Macrolane® (comercialização suspensa pela Galderma em julho de 2017 devido ao seu alto custo e pouco uso no mercado nacional) e o ácido hialurônico, com duração aproximada de um ano e meio. Existe também o ácido hialurônico Estrianon, argentino, com preço mais acessível, entretanto não é considerado uma boa opção para procedimentos em glúteos por ter curta duração, pouca eficiência e necessidade de manutenção.

Entre 2006 e 2017, o saldo final desse tipo de procedimento foi muito satisfatório: entre os 1.400 preenchimentos realizados, houve apenas duas complicações maiores, com início de processo infeccioso surgido alguns dias após a aplicação, sendo que nos dois casos os pacientes já haviam realizado uma segunda aplicação complementar. Igualmente, nos dois casos, os pacientes apresentaram cultura do aspirado negativo, sendo que um deles já tinha iniciado ATB. Ao que tudo indica, houve síndrome de Nicolau, com compressão vascular e possível acometimento vascular local. Foram feitas drenagem e limpeza com soro fisiológico e ambos os pacientes evoluíram bem com a antibioticoterapia domiciliar e acompanhamento em consultório, sem necessidade de internação ou cirurgia. Entre as complicações
menores, citam-se equimoses e seroma, em casos em que a técnica de subcisão para tratamento de irregularidades foi feita de forma complementar ao preenchimento. Um paciente optou pela retirada cirúrgica de nódulo subcutâneo proveniente de acúmulo material superficial no orifício de entrada da microcânula. No momento do procedimento, o paciente já consegue ter uma ideia da forma e do volume dos glúteos. Porém, esse preenchimento deve sempre ficar um pouco aquém do desejável, sendo complementado depois de 30 dias com nova intervenção. Para dar uma ideia, considere-se uma prótese de silicone pequena para glúteo com 300 ml (de cada lado). Nos procedimentos de preenchimento, implantam-se, em geral, entre 80 e 150 ml de cada lado, por sessão, ou seja, 1/3 a 1/2 do volume de uma prótese de silicone pequena. Com o filler, absorvível ou não, chega-se, portanto, a um resultado natural progressivo, sem surpresas.

O produto pode ser aplicado conforme necessidade específica de cada pessoa, seja para dar volume, seja para melhorar a forma e harmonia corporal, seja para aumentar o quadril ou para preencher a depressão trocantérica. Implantes de fillers em glúteos exigem repouso do grupo muscular tratado durante sete a dez dias. Mas é permitido dirigir carro e andar normalmente.

Atualmente, existem três técnicas para aumentar os glúteos, cada qual com suas vantagens e desvantagens. A lipoaspiração com enxerto glúteo, conhecida no exterior pelo nome de brazilian butt lift, é uma opção para pacientes que se submeterão, a uma lipoaspiração convencional e desejam dar volume à região dos glúteos. Sendo o adipócito uma célula viva, a principal desvantagem está no fato de que ele pode pegar – isto é, fixar-se – ou não no lugar implantado. Muitas vezes, ele se fixa em uma parte e na outra não, com resultados irregulares.

Outra alternativa é a lipoescultura, com implantação de células-tronco autólogas, que podem ser previamente retiradas através de uma minilipoaspiração e multiplicadas em laboratório para posterior implantação junto às células de gordura. Esse método promete um resultado mais eficaz, com um sistema de purificação e centrifugação da gordura melhor, mas ainda está sendo aperfeiçoado.

A prótese de silicone, por sua vez, é um procedimento cirúrgico realizado em ambiente hospitalar, com um pós-operatório dolorido e longo. As consequências são numerosas, a começar pela impossibilidade de o paciente sentar durante três semanas. Ele também deve ficar um longo período sem atividade física e terá uma cicatriz central no sulco glúteo, que o impedirá de se submeter a injeções no local. É comum ainda que pacientes precisem tirar ou trocar uma prótese que está apresentando problemas no pós-operatório ou uma vez que seu prazo de validade, de sete ou oito anos, venceu. Ao escolher implantar uma prótese, o paciente não pode escolher o local onde ela ficará: ela deve necessariamente permanecer abaixo do músculo glúteo ou abaixo da fáscia dele. Para muitos pacientes que precisam de volume nos quadris ou preencher a depressão trocandérica, esta não é a melhor solução

O uso de preenchimento líquido intramuscular com PMMA na região glútea mostrou-se um procedimento seguro e eficaz para volumerização glútea nos meus 12 anos de experiência. Melhorou a harmonia corporal, permitindo um resultado natural, sem cortes, sem cicatriz, sem pós-operatório significativo e com um grau de satisfação considerado excelente.
Aparentemente são diversas as vantagens do preenchimento para aumento do glúteo: menor trauma, anestesia local, resultado estético muito natural, sem cicatriz, sem aquele pós-operatório onde a paciente pode sentar-se após o procedimento e também realizar injeções normalmente, conforme necessidade. É incontestável o fato de que implantes líquidos permitem um resultado final natural, promovendo não apenas revolumerização, mas também neocolagênese, melhorando ainda mais o aspecto tecidual conforme imagens.

Independentemente disso, com o produto implantado intramuscular, o que queremos mesmo é um tecido rico em colágeno e mais firme, para melhorar a textura da pele, e aparentemente é isso que estamos conseguindo nesses anos de trabalho com os pacientes e aprimoramento dos produtos junto aos laboratórios. Com a evolução das técnicas para aumento glúteo, inicialmente com a inclusão de prótese mamária e em plano subcutâneo, posteriormente submuscular com corte subglúteo, atualmente com prótese específica e com incisão na linha média, tudo indica que a evolução da técnica esteja nos implantes líquidos. Independentemente de ser ou não o polimetilmetacrilato o produto ideal, tudo indica que é com implante líquido que teremos o resultado estético e procedimento minimamente invasivo mais satisfatório para nossos pacientes.