TIPOS DE ANESTESIA

A escolha da técnica anestésica visa à qualidade e ao conforto do paciente durante o procedimento, tanto quanto sua aderência ao tratamento. Habitualmente, dá-se preferência a duas técnicas em caráter ambulatorial: a anestesia local (tópica, infiltrativa ou tumescente) e a regional (bloqueios de nervos periféricos).
A anestesia local provoca perda reversível da sensação em área do corpo relativamente circunscrita, por meio de injeção ou aplicação tópica de agentes que deprimem a excitação de terminais nervosos ou inibem a condução ao longo de um nervo periférico. A anestesia regional envolve o mesmo processo, onde são abrangidas grandes áreas de tecido subcutâneo, ou por meio do bloqueio de nervos periféricos importantes.
A anestesia tópica pode ser encontrada na forma de gel, spray e pomada. A primeira formulação de anestésicos tópicos capazes de penetrar na pele íntegra foi o EMLA (eutetic mixture of local anesthetics), capaz de promover analgesia em até 2 mm de profundidade, quando mantido sob oclusão por uma hora, e até 3mm quando mantido por duas horas. Outro anestésico tópico igualmente eficaz ao EMLA é a pomada de lidocaína a 4%, o Dermomax. A mistura de lidocaína a 2,5% e prilocaína 2,5% em creme reduz significativamente os efeitos dolorosos de 60 a 120 minutos. A ametocaína, uma preparação de tetracaína a 4%, tem início de ação mais rápido (40 minutos) e duração anestésica maior. A dose recomendada não deve exceder 2 g para cada 10 cm². O bloqueio da dor nas mucosas é mais facilmente alcançado devido à ausência de camada córnea, podendo ser empregada a lidocaína de 2 a 20%, em gel ou spray. Particularmente, utilizo um creme manipulado: tetracaína 7% com lidocaína 7%, película cremosa. Esse gel, ao secar, forma uma película que potencializa o efeito do gel e é de fácil retirada do paciente.

A anestesia local infiltrativa ocorre pela ação dos anestésicos locais nas terminações nervosas, localizadas na derme ou na hipoderme. A injeção intradérmica tem efeito imediato, enquanto a injeção hipodérmica é menos dolorosa e tem efeito de ação mais demorado. As doses máximas recomendadas de lidocaína de 1 a 2% são de 5 mg/kg sem vasoconstritor e de 7 mg/kg quando associada à epinefrina. As reações tóxicas dos anestésicos locais são extremamente raras. As doses máximas recomendadas, baseadas no uso de lidocaína – o agente anestésico local mais utilizado – garantem a segurança da técnica.
Usualmente, em um paciente de 70 kg é recomendado utilizar 15 ml de lidocaína a 2%, sem vasoconstritor, e 25 ml de lidocaína associado ao vasoconstritor. Os efeitos tóxicos relacionados aos anestésicos locais são zumbidos, parestesias nos lábios e língua, náusea e vômitos, paladar metálico, diplopia e nistagmo, tremor da face e mãos, excitação, convulsões, apneia e coma. Em geral, evita-se a epinefrina em pacientes com história de arritmias cardíacas e em mulheres grávidas.
Com a anestesia tumescente, ou de Klein, é possível anestesiar grandes áreas com segurança. Essa técnica consiste na infiltração lenta e cuidadosa no tecido
adiposo de soluções diluídas de lidocaína (0,05 a 0,2%), em soro fisiológico a 0,9%, com baixa concentração de adrenalina (1:1.000.000), resultando em anestesia de longa duração. Há descrições de que essa técnica permite usar de 35 a 55 mg/kg sem complicações. O início da ação demora entre 10 e 20 minutos e, embora segura, a técnica é desconfortável para o paciente.

O bloqueio de nervo periférico inibe o impulso nervoso ao longo de um tronco nervoso, anestesiando uma grande área com uma pequena quantidade anestésica. A ação demora entre 3 e 10 minutos e tem duração de 20 a 25 minutos. Aproximadamente 1 a 1,5 ml de anestésico, em geral, é suficiente para um bloqueio nervoso. A massagem compressiva digital melhora a dispersão do anestésico. Os bloqueios da face envolvem os ramos do nervo trigêmeo, tais como o supraorbitário, o infraorbitário e o mentoniano. Estes se encontram numa linha vertical que passa pela linha médio-pupilar.

NERVO SUPRAORBITÁRIO: o anestésico é injetado perpendicularmente à pele, acima do periósteo, na linha vertical que passa pela pupila do forame supraorbitário. Sua área de analgesia inclui a parte medial da pálpebra superior, na região frontal, exceto a área inervada pelo supratroclear e, também, o couro cabeludo, até o plano coronário.

NERVO INFRAORBITÁRIO: pode ser abordado por meio de dois métodos. O anestésico pode ser injetado perpendicularmente à pele, acima do periósteo, 1,5cm abaixo da arcada orbitária, na linha médio-pupilar, ou pode ser injetado intraoral, com agulha inserida entre o primeiro e o segundo pré-molares. Sua área de analgesia inclui a pálpebra inferior, o saco lacrimal, a asa do nariz, a parte móvel do septo nasal, a mucosa e as glândulas labiais. Geralmente, 1-1,5 ml de lidocaína com vaso em cada forame é o suficiente.

NERVO MENTONIANO: pode ser abordado por meio de dois métodos. O anestésico pode ser injetado perpendicularmente à pele no forame mentoniano, na linha vertical que desce da comissura labial, ou pode ser injetado intraoral, com agulha inserida entre o primeiro e o segundo pré-molares, no sentido caudal. Sua área de analgesia inclui os tecidos moles do mento, a pele e a mucosa do lábio inferior.

NERVO SUPRATROCLEAR: o anestésico é injetado perpendicularmente à pele, por debaixo da órbita, no ângulo superior interno, na junção da glabela com a parte média da sobrancelha. Sua área de analgesia inclui a parte medial da pálpebra superior.

NERVO NASOCILIAR: o anestésico é injetado perpendicularmente à pele, no canto interno da órbita, junto a sua parede interna, a 2 cm de profundidade. Sua área de analgesia inclui o dorso da asa, o vestíbulo e o ápice nasal, o canto interno da pálpebra superior e a porção lateral do nariz, acima do ângulo do olho.