ÁCIDO POLILÁTICO

O preenchimento facial é um procedimento estético de rejuvenescimento da face e uma das técnicas mais procuradas por pacientes que querem amenizar as marcas que o tempo imprime no rosto, em forma de rugas, vincos e flacidez. O ácido polilático (PLLA), uma das substâncias usadas para essa finalidade, vem sendo cada vez mais empregado para esse tipo de tratamento no mercado nacional, onde aterrissou há alguns anos e logo ganhou a simpatia de profissionais da saúde estética. Sculptra é o nome comercial do único ácido polilático liberado pela Anvisa.

O PLLA é um polímero sintético do ácido lático imunologicamente inerte, biocompatível e biodegradável, pois é formado e metabolizado naturalmente no corpo humano, sendo, mais tarde, eliminado pela urina e pelo suor, ou reutilizado como forma energética. O ácido lático pode ser convertido em glicose, glicogênio, proteína  ou, ainda, oxidado, resultando em CO2 e H2O no ciclo de Krebs / ácido cítrico.

Além de não ter procedência animal, o PLLA melhora rugas de expressão e promove a revolumerização da área tratada, estimulando a neocolagênese. Esses resultados geram um efeito lifting não apenas pela reposição volumétrica, como alguns produtos que permanecem inertes na área aplicada, mas também pela produção de colágeno – responsável pela sustentação e firmeza da pele – pelo próprio organismo. Ou seja, o PLLA não age preenchendo a região aplicada: embora seja considerado uma substância preenchedora, é um dos poucos produtos do mercado que atua estimulando o colágeno do próprio hospedeiro (assim como outros produtos particulados sólidos, como a hidroxiapatita de cálcio e o polimetilmetacrilato), volumerizando o tecido gradativamente à medida que é aplicado – e esta é sua característica mais importante.

O esquema ao lado mostra a transformação do ácido lático em ácido polilático, sendo que a degradação segue os mesmos padrões: ácido lático “liberado” ou degradado pelas rotas do ciclo de Krebs / ácido cítrico.

Sintetizado em meados de 1950 e usado na medicina para diversos fins, o PLLA passou a ser usado como preenchedor a partir de 1999, sob a denominação de New Fill, e a ser comercializado a partir de 2002. Bem antes e há mais de 30 anos, polímeros de ácido láctico têm sido usados em diferentes áreas médicas, tais como fios de sutura reabsorvíveis, implantes intraósseos, pinos, placas e parafusos, em cirurgias reconstrutivas. No Brasil, está liberado pela Anvisa desde 2005, e nos EUA tem autorização da U.S. Food and Drug Administration (FDA) para uso em lipodistrofia em soropositivos desde 2004 e para os demais usos estéticos desde 2009.
No começo, era comum ocorrerem efeitos adversos. Casos de consistência palpável e ocorrências isoladas de granuloma, porém, foram diminuindo à medida que se melhoravam a qualidade e a diluição do produto e se aumentava o intervalo entre as aplicações. Com isso, os riscos foram minimizados; hoje em dia, as complicações são realmente raras e quase sempre autorresolutivas.

Derivado da fermentação da dextrose do milho, o ácido polilático é uma molécula pesada (140 k Dalton), cristalina, com 2 a 50 µm de diâmetro (o diâmetro é muito importante na reação tecidual e para a segurança, conforme está explicado no texto referente ao polimetilmetacrilato). Sob hidrólise tecidual não enzimática, degrada se em forma de monômeros de ácido lático, que, por sua vez, são fagocitados por macrófagos e degradados à glucose e a gás carbônico. Este é, por fim, eliminado por via respiratória.
A importância do tamanho das partículas está em que partículas menores de 30 micras são reabsorvidas pelos macrófagos e partículas muito grandes, acima de 80 micras, além de não permitirem o uso de agulhas finas ou microcânulas mais delicadas, promovem um estímulo de neocolágeno menor.

O mecanismo de neocolagênese deflagrado pelo ácido polilático usado para repor volume tecidual está relacionado à resposta do hospedeiro às partículas do produto; pelo processo inflamatório, existe a deposição de um tecido do próprio paciente, e esse tecido é rico em colágeno.
O produto comercializado compõe-se de manitol apirogênico, para melhorar a liofilização, de carboximetilcelulose sódica, como emulsificador, e partículas de PLLA, e tem aplicação no tratamento de rugas de expressão e revolumerização da área tratada.

O ácido polilático pode ser aplicado em várias regiões, de acordo com a diluição utilizada. Quando usado na forma injetável, em geral são necessárias duas ou três sessões, com intervalo de 30 dias entre elas, para corrigir a flacidez facial e de partes do corpo, como os braços, o colo, o abdômen, as coxas e as nádegas.
Existe também a alternativa de empregar fios de ácido polilático, lançados recentemente no Brasil com o nome comercial de Sutura Silhouette, que se aplicam com a ajuda de pequenas agulhas para dar sustentação a áreas flácidas, “levantando” a pele. Esse procedimento, inicialmente realizado somente em áreas do rosto, tem sido também utilizado em áreas corporais, como abdômen e braços. Os fios, além de promoverem uma sustentação, com consequente efeito lift, também estimulam a produção de colágeno, deixando o resultado final mais natural. A aplicação do ácido polilático, tanto na sua forma injetável quanto em fios, deve ser feita sempre por um profissional da saúde estética.

O procedimento é realizado em consultórios ou clínicas, sob anestesia local. São raros os casos em que o paciente sente muita dor, já que, antes de injetar a substância, o médico faz um bloqueio anestésico, para tirar a sensibilidade nervosa da região, a exemplo do que ocorre durante um tratamento odontológico, também diluindo parte do produto com solução anestésica de lidocaína 2%.
Durante a conduta, o médico aplica o ácido polilático diluído na camada subcutânea da pele, mais profunda, com a ajuda de agulhas muito finas. A aspiração prévia é necessária para evitar injeção intravascular quando houver o uso de agulhas, sendo que o ângulo de entrada na pele fica entre 30º e 45º, em retroinjeção. Precisamos ficar atentos para evitar aplicação em planos superficiais. Caso contrário, podem aparecer pápulas indesejáveis.

Atualmente, esse produto é diluído em aproximadamente 6 ml de água para injeção e 1,5 ml de lidocaína 2%. Essa solução, que deve ser preparada com cerca de 4 a 72 horas de antecedência para melhor ser diluída e hidratar as partículas de PLLA, é aspirada em três seringas de 3 ml com 2,5 ml em cada uma. Com essas três seringas, o produto pode ser aplicado com microcânulas, em leque, e bem distribuído em toda a região tratada, seja ela facial ou corporal. Usando essa técnica, evita se equimose, graças à ponta romba da microcânula, e promove-se uma maior distribuição do produto, com risco zero de aplicação dérmica superficial, uma vez que a microcânula permanece em plano subdérmico, minimizando o risco de papilas ou nódulos superficiais e garantindo muito maior conforto ao paciente e imediato retorno às suas atividades normais. É comum acontecer um leve edema e alteração de movimentos nas primeiras horas, em função do anestésico diluído na solução.

Com relação à injeção, sua profundidade varia de acordo com a área a ser tratada: derma profundo, no terço inferior da face; derma profundo e subcutâneo, no terço médio da face; e subperiosteal, no rebordo orbitário, de forma bem distribuída e regular. Ao utilizar a técnica ponto a ponto, na região superior do zigoma, a agulha deve ser inserida sob o músculo orbicular do olho, logo acima do periósteo.
Embora eu prefira a aplicação em leque, com microcânulas 22 g com 5 ou 7 cm de comprimento, o PLLA pode ser injetado com agulha em traços paralelos ou na forma de X. Em superfícies cuja pele é muito fina, como, por exemplo, nas têmporas, a técnica de aplicação em pequenos bólus é feita em pequenos volumes de 0,05 ml, mas pode provocar a formação de nódulos. A aplicação se dá em movimentos contínuos durante a retroinjeção, de maneira a evitar a deposição de bólus, que, dependendo da profundidade da derme, pode ocasionar pápulas ou nódulos. A orientação de sempre aspirar o produto antes de injetá-lo é especialmente importante para profissionais que acabam de começar a trabalhar com preenchedores e uso de agulhas. Em áreas de pele muito fina, aplico o produto com movimento similar ao de uma lipoaspiração, subdérmico, o mais superficial possível (mas não dérmico), com uso de microcânulas, visando a um distribuição regular sem nódulos, e mesmo assim massagem vigorosa é indicada.
A técnica de aplicação requer utilizar seringas de 1 a 3 ml e agulha 18G para retirar o produto do frasco. Utiliza-se a agulha 26G para aplicação ou microcânulas atraumáticas, segundo recomendação do fabricante, sendo que o produto é aplicado entre a derme profunda e a hipoderme. Se o profissional se limitar a injetar a substância em camadas superficiais da pele, ela pode formar nódulos e irregularidades visíveis e até palpáveis.

Uma vez injetado o produto, é preciso massagear vigorosamente a área tratada para garantir uma distribuição uniforme. Aplicar compressas de gelo estimula a vasoconstrição e evita equimoses e edema. A seringa deve ser mantida paralelamente à superfície da pele durante a aplicação, o que mantém a agulha pérvia durante o procedimento.
Assim como outros preenchedores, como o PMMA ou a hidroxiapatita, as partículas de ácido polilático têm entre 40 e 60 micrômeros de diâmetro, ou seja, são pequenas o bastante para serem usadas com agulhas e suficientemente grandes para evitar a fagocitose e permeabilidade capilar. O aumento da deposição do colágeno acompanha a degradação do polímero em 6%, 32% e 58% após um mês, três meses e seis meses, respectivamente.
Em estudos histológicos em amostras de biópsia, realizados 8 meses e 24 meses após injeção do produto, observa-se progressiva dissolução do ácido polilático associado a crescimento de colágeno do tipo II. Trinta meses após a injeção do produto, observa-se, ao microscópio, ausência de ácido polilático e abundância
de fibras colágenas.
Resultados parciais são obtidos logo após a primeira sessão, geralmente 30 dias após injeção do produto, com pico de atuação média em torno de seis meses. Pode se, ainda, associar o ácido polilático à toxina botulínica e/ou ao ácido hialurônico e ao PMMA (polimetilmetacrilato), para tratar rugas dinâmicas da face no primeiro caso e preencher vincos e sulcos mais acentuados e rítides, no segundo caso. Esses procedimentos podem ser realizados simultaneamente.

O preenchimento facial com PLLA pode ser realizado em toda a face com o objetivo de definir contornos e acabar com a flacidez. Também é indicado para pessoas que desejam corrigir a perda de volume da face, amenizando assim aquele aspecto de proeminência óssea.
O produto não deve ser aplicado, no entanto, em torno dos olhos, em olheiras e nos lábios. O ácido polilático tampouco é a melhor substância para eliminar rugas e linhas de expressão, sendo mais indicado para reverter a perda de volume. Não há limite de idade para realizar a técnica, embora o procedimento seja mais procurado por pacientes entre 35 e 40 anos.
A quantidade a ser utilizada por aplicação varia entre 0,2 a 0,3 ml de produto por cm². Ao contrário de outros preenchedores, os resultados advindos do uso do ácido polilático são gradativos e podem estender-se entre seis semanas e dois anos até a total produção de colágeno. O número de sessões varia de duas a três, conforme a região tratada e a indicação do médico. O intervalo entre elas varia entre quatro e seis semanas. O plano de aplicação depende da região tratada.

De modo geral, a aplicação de PLLA tem demonstrado baixos índices de complicação, como equimose e edema. A ocorrência de problemas se dá, em geral, em decorrência de procedimentos mal feitos, como uma aplicação demasiadamente superficial ou em quantidade inadequada. As complicações também podem advir de uma não observância do tempo mínimo de um mês entre uma sessão e outra. Isso se deve a uma característica especial do ácido polilático: ao contrário de outros preenchedores, seus efeitos são morosos e aparecem somente com o tempo.
Pápulas e nódulos são, em sua maioria, somente palpáveis e não visíveis, e dependem da técnica de aplicação. Estão relacionados com volumes grandes injetados superficialmente ou com a não interrupção da aplicação antes da retirada da agulha. Outras causas: a aplicação de produto pouco diluído ou em áreas de pele fina, como a região infraorbital, a perioral e a temporal, e áreas de hipermobilidade, e a não realização de massagem após procedimento.
Injeções intradérmicas devem ser evitadas. Intervalos de quatro a seis semanas entre as sessões minimizam a formação de nódulos. As pápulas geralmente são transitórias e desaparecem espontaneamente por eliminação transepidérmica. Após dois anos, 76,9% das eventuais pápulas e nódulos estão resolvidos espontaneamente. A aplicação intralesional de triancinolona pode ser considerada no tratamento de nódulos, mas com muita cautela, para evitar efeitos adversos, como a hipocromia, a neovascularização e a atrofia cutânea.

É importante diferenciar a pápula, o nódulo e o granuloma após o tratamento com PLLA. Um nódulo pode ser visível ou não, dolorido ou não, é rígido e há um limite nítido entre ele e o tecido circunjacente, cujo tamanho se mantém até ser reabsorvido, tratado ou removido. Nódulos só aparecem semanas após a injeção e nada mais são do que uma concentração de PLLA na derme. A aderência dessas partículas pode ser quebrada com a fragmentação do nódulo e injeção de soro fisiológico utilizando seringa Luer-Lok, de 1-3 ml de SF 0,9% com agulha 27 G ou até 30 G, para hidratar e redistribuí-las. Em seguida, será feita uma massagem vigorosa na área, sendo que o método pode ser repetido semanalmente até que o quadro melhore, o que normalmente acontece em 80% dos casos. Nódulos não visíveis e não tratados tendem a permanecer estáveis dois anos e até mais.

Quanto aos granulomas, são agregados de partículas de células inflamatórias crônicas que formam nódulos, geralmente com alguns milímetros de diâmetro. O que distingue os granulomas dos demais componentes de resposta inflamatória é a coleção de macrófagos e células epitelioides, geralmente circundadas por linfócitos. Nos granulomas, os macrófagos são modificados para células gigantes multinucleadas. Histologicamente, os nódulos representam gotas fluidas ou micropartículas de tamanhos múltiplos, de forma irregular, birrefringentes à luz polarizada, rodeadas por uma reação de corpo estranho, com macrófagos e células gigantes multinucleadas e poucas células inflamatórias. São nódulos tardios que surgem vários meses após a aplicação e podem ser tratados com corticoides intralesionais de 0,02 – 0,04 ml de triancinolona 2 mg/ml. Essas aplicações podem ser repetidas com intervalos de duas a quatro semanas. Caso não desapareçam, podem ser retirados cirurgicamente. A incidência reportada de granulomas relacionados ao uso do PLLA é baixa: 0,01 a 0,1%, e sua manifestação é em geral autorresolutiva.
Para a retirada do granuloma pode ser associado corticoterapia (oral com prednisona 60 mg/dia, intralesional com triancinolona acetonida 20 mg/ml a cada três semanas, no total de uma a dez aplicações, ou intramuscular). Outra opção é utilizar 5 fluoracil (50 mg/ml) isolado ou em combinação com acetônido triancinolona 1 mg/ml ou betametasona 7 mg/ml, que pode amenizar a taxa de atrofia de pele. Outra combinação que dá bons resultados é de 5 fluoracil, betametasona e lidocaína.

O emprego do ácido polilático tem poucas contraindicações. A técnica não é recomendada em indivíduos com extrema sensibilidade ao produto, o que é raro, ou à carboximetilcelulose sódica. Pacientes que já foram tratados com silicone líquido devem evitar a associação. Já mediante uso do polimetilmetacrilato, da hidroxiapatita de cálcio (Radiasse) e do ácido hialurônico, ou em pacientes que fazem uso de aspirina, vitamina E, cápsulas de óleo de peixe e AINES, está autorizado o procedimento, evitando-se apenas o uso de agulhas (prioridade para uso de microcânulas 22 G). Indivíduos em tratamento com anticoagulantes devem utilizar as microcânulas para se proteger de sangramentos ou equimoses. Como se trata de um procedimento eletivo, o ácido polilático não é indicado em caso de gravidez ou amamentação e em portadores de infecções de pele.
Pacientes em tratamento prolongado com imunossupressores e anti-inflamatórios como os corticoides devem ser abordados com cuidado, pois a supressão da resposta inflamatória durante o tratamento com prednisona pode levar a uma resposta subterapêutica. Após a suspensão da prednisona, pode ocorrer resposta exagerada com o PLLA.
As vantagens do procedimento são o fato de ele ser minimamente invasivo e praticamente sem riscos, além de ter resultados a curto prazo e duradouros. Os efeitos perduram por até dois anos. O principal aspecto a ser monitorado é a resposta do organismo ao produto, entre uma sessão e outra, o que poderia levar ao preenchimento excessivo. Por isso, o número de aplicações e a diluição usada em cada paciente devem ser analisados caso a caso. É possível preencher diferentes regiões do rosto numa mesma sessão. Logo depois da aplicação, podem ocorrer manchas arroxeadas e um inchaço causado pelo próprio ácido. Sendo o PLLA um bioestimulador, serão necessários de 30 a 60 dias após o primeiro procedimento para que ele estimule a formação de colágeno.

Paciente, há aproximadamente 4 anos, realizou lipoaspiração devido a fibrose local; infiltrou triancinolona em demasia, com consequente atrofia, hipocromia persistente (pensava-se em acromia). Já tinha realizado diversas técnicas e tratamentos com gordura autóloga, mas sem sucesso. Realizei lipoestimulação com neocolagênese, infiltrando com microcânula polimetilmetacrilato a 10% em 2-3 sessões, associando laser CO2 , que foi fundamental na hormonização da coloração, que repigmentou.

Sua absorção é lenta – ou seja, ele permanece cerca de um ano e meio na pele, agindo sobre a formação do colágeno. Esse é, portanto, o prazo indicado para fazer sessões de manutenção. Depois do preenchimento facial com ácido polilático, recomenda-se massagear a área, para espalhar a substância no tecido subcutâneo e garantir que ela tenha uma ação uniforme sobre toda a pele. Medicações para dor são indicadas apenas se necessário. No entanto, é fortemente recomendado que o paciente lance mão de um protetor solar e cuide da higiene e da hidratação da área. Além disso, o uso de produtos antienvelhecimento à base de ácidos em baixa concentração, vitamina C e cápsulas de colágeno podem otimizar os resultados.

Existem várias propostas de tratamentos concomitantes ao PLLA visando a resultados estéticos harmoniosos. Se houve fotodano na área tratada, a aplicação de luz
pulsada ou laser fracionado não ablativo e até ablativo na mesma sessão pode ser uma opção interessante. É preciso que seja feita, todavia, antes da utilização do
PLLA, de maneira a evitar a contaminação das ponteiras com sangue. Já a aplicação do laser ablativo deve se dar posteriormente ao tratamento com PLLA. A associação de técnicas é sempre bem-vinda. Visando a um efeito não só aditivo como sinergias, podemos utilizar outros preenchedores com efeitos imediatos na volumetria e ainda toxina, resurfacing com laser e radiofrequência para os mesmos fins.

Durante o processo de envelhecimento, corpo e face sofrem perda volumétrica em decorrência de vários fatores, como a diminuição do colágeno e, consequentemente, da elasticidade, flacidez muscular, atrofia do tecido gorduroso, alteração na distribuição do tecido gorduroso e, por fim, reabsorção óssea.
No passado, por recomendação do laboratório produtor do New Fill (antigo nome do Sculptra), a reconstituição do ácido polilático se dava em 3 ml de água destilada meia hora antes da aplicação. Atualmente, é consenso proceder a reconstituições que variam de 5 a 10 ml, associando lidocaína a 2% de 1-4 ml por frasco. Em seguida, deixa-se a solução repousar durante a noite e, imediatamente antes de ser usada, ela deve ser agitada durante um minuto, até que se obtenha um gel homogêneo e translúcido. Uma vez reconstituído, a estabilidade do produto em temperatura ambiente é de 72 horas, sendo que a diluição em água destilada acrescida de bactericida estende essa utilização em até 30 dias (como o poder de volumerização não é tão significativo, eu recomendo e utilizo a ampola na sua totalidade).

Pacientes com lipoatrofia importante demandam reconstituição do produto em 3 ml de água destilada. Nesse caso, se o produto for administrado na derme profunda, há estudos que reportam alta incidência de pápulas e nódulos (em torno de 52%). Encaminhados para biópsia, os nódulos acusam reação de corpo estranho. Nos últimos anos, tem sido recomendado fazer diluições até 11 ml de água destilada, principalmente quando o ácido polilático for usado na área periorbitária. O resultado e potencial volumerizador do PLLA independe da diluição e depende mais da mão do profissional de aplicar o produto de forma bem distribuída. Quanto mais diluído, menor o risco de nódulos e granulomas, pois o produto ficará mais bem distribuído. Entretanto, em caso de se usarem agulhas, serão necessárias mais punções e, portanto, o risco de equimose e edema é maior.

A melhor indicação para o ácido polilático é utilizá-lo como bioestimulador tridimensional em pacientes que desejam corrigir sua aparência naturalmente. O PLLA não deve ser injetado diretamente em rugas ou sulcos, mas difusamente em áreas côncavas ou de sombra, causadas por perda de gordura hipodérmica ou
subcutânea devido à ação do tempo, trauma, lipoatrofia secundária a doenças, perda de peso, injeção de corticoide e após cirurgia de facelift.
Seguimentos ao uso do PLLA comprovaram aumento de espessura da derme, através de US Doppler, e sustentação por 96 meses. Estudo ultrassonográfico mensurou a espessura dérmica em 33 pacientes com lipoatrofia associada ao HIV tratados com PLLA durante quatro sessões e apontaram aumento de 151% na espessura dérmica em 12 meses e 196% de aumento em 24 meses, o que endossa que o processo de neocolagênese se mantém mesmo depois da injeção do produto. Estudos clínicos prospectivos têm demonstrado reiteradamente que a duração dos efeitos do uso do PLLA pode estender-se para além de dois anos.

O sistema de fixação fazendo uso de fios com cones no tecido fibroadiposo foi aperfeiçoado em 2005. Muito antes já haviam sido descritos sistemas de suturas para fixação não absorvíveis, que, apesar de suas limitações, trouxeram grande ajuda aos pacientes, permitindo que movessem tecidos sem se submeterem a cirurgia.
Em busca de maior qualidade nos tratamentos, com o tempo desenvolveu-se um cone absorvível. Suturas bidirecionais só foram, todavia, aperfeiçoadas em
2009, com a utilização de uma cânula bastante traumática, mas com resultados promissores. Mais tarde, com a melhoria das técnicas de aplicação e do material, chegou-se ao fio denominado Sutura Silhouette, produzido à base de ácido polilático e aplicação com uma agulha mais delicada.

CARACTERÍSTICAS
O fio é composto de um material reabsorvível, transparente, e cones reabsorvíveis. No fio, utiliza-se o ácido polilático e nos cones, 82% de ácido L-lático e 18% de copolímero glicólico. Em oito a 12 meses, os cones são reabsorvidos pelo organismo; o mesmo acontece com o fio, em 18 a 24 meses. O ácido polilático (PLA) é particularmente biocompatível com tecidos humanos e bem tolerado. Não requer teste antialérgico. Uma vez que a sutura foi aplicada, ele atua sobre o tecido subcutâneo, estimulando a produção de fibroblastos e, consequentemente, a de colágeno. Em função da lenta degradação do ácido polilático, esse processo ajuda a dar volume à face e a restaurar o perfil de forma natural e gradual. Em consequência dessa característica do produto, seus benefícios se estendem por muito mais tempo. Cada fio tem duas séries de cones, e cada série apresenta o mesmo número de cones, dispostos em sentido contrário, em direção a cada extremidade do fio – daí ser usado o termo bidirecional. Os cones são separados por nós amarrados, a 0,5-0,8 cm uns dos outros, e se movem livremente entre os nós. A parte central
da sutura tem 2 cm de comprimento e está delimitada por dois nós sem cones, localizados à mesma distância do meio dela. Atualmente os fios são apresentados nas versões com 8, 12 e 16 cones. São esses cones que promovem os resultados mais duradouros. Eles sofrem uma forte e imediata fixação no tecido subcutâneo e têm uma superfície de 360° que lhes permite resistir à tração de suspensão. A reação fibrosa em volta desses cones permite um apoio sólido para o tecido macio e previne a migração ou extrusão. Como são corpos estranhos, eles também estimulam respostas inflamatórias. Assim, são lentamente degradados durante esse processo, formando uma cápsula fibrosa em camadas, que funciona como uma cicatriz ao redor dos nós do fio e proporciona melhor fixação em tecidos adiposos superficiais. Em 11 meses, 75% do material do cone já foi absorvido.

OBJETIVOS
A técnica que faz uso desse fio tem dupla função: oferecer um efeito lifting com resultados imediatos, tão logo o procedimento é executado, e estimular a reabsorção do ácido polilático, que otimiza a ativação de fibroblastos no tecido subcutâneo e, consequentemente, a produção de colágeno. Os dois processos concomitantes comprimem o tecido e reposicionam volumes, promovendo a redefinição da área de interesse e a restauração do seu formato original.

INDICAÇÕES
O fio de ácido polilático é particularmente indicado em casos de ptose do supercílio, da pele no terço médio da face ou na linha mandibular e sempre que houver perda de volume malar e flacidez no pescoço. No entanto, ele deve ser evitado para tratar excesso de pele na região mandibular, especialmente se ela for espessa ou extremamente adiposa. Em pacientes idosos ou com pele mais fina, é preciso ter muito cuidado com a superficialização do fio para não ficar aparente após a implantação. Aplicações corporais como abdômen, mamas e glúteos podem ser realizadas, entretanto minha experiência demonstra resultados pobres e muito curta duração.

TÉCNICA
O procedimento é realizado em ambulatório e não exige incisões ou pontos. Uma vez feita a assepsia da pele com solução desinfetante, ministra-se anestesia local com lidocaína 2% com vasopressor, apenas nos pontos de entrada e de saída dos fios. Por fim, inserem-se os fios no tecido subcutâneo, através da pele, sob
condições estéreis. Para que seja bem-sucedido, o aspecto mais importante do procedimento é fazer uma marcação prévia da posição e do sentido das suturas na área a ser tratada. Sempre que for necessário promover a tração da pele, os fios poderão ser posicionados em ângulo obtuso ou com as técnicas em “U” (utilizo muito o fio silhouette em U ou em V). Na região do pescoço, entrar na parte medial, levando uma extremidade do fio para cada lado com a agulha, não recomendo; fisicamente estaremos puxando a pele para frente e não para trás, como seria mais adequado, a não ser se entrarmos posteriormente no pescoco, utilizando a técnica em “rédea”, como usada no cavalo.

CUIDADOS PÓS-TRATAMENTO
Uma vez concluído o procedimento, pode haver edema ou hematomas leves. Também pode surgir uma leve depressão ou irregularidade na pele nos pontos de entrada dos fios. Essas manifestações costumam desaparecer em poucos dias. Orienta-se aplicar, imediatamente após o procedimento, compressas de gelo ou uma toalha fria nas áreas tratadas (sempre evitando manipular ou apertar a área). Fazem igualmente parte dos cuidados recomendados evitar se expor ao sol, praticar esportes, frequentar saunas, realizar tratamento odontológico ou movimentos faciais excessivos ao mastigar, conversar e bocejar, tudo isso durante duas semanas. Analgésicos podem ser usados, se necessário, durante dois ou três dias. Os primeiros pacientes nos quais realizei este tratamento saíram do consultório com um resultado imediato satisfatório e um aspecto muito bom. Entretanto, em poucos dias, o fio se ajustou nos coxins adiposos e o efeito de tração se perdeu quase totalmente, mantendo-se, assim, apenas o efeito estimulador de neocolágeno, dadas as propriedades do ácido polilático. Para potencializar o efeito do fio de PLLA, atualmente o paciente sai do consultório com o aspecto hipercorrigido. Sempre que possível, mantenho um curativo por todo trajeto do fio, visando a manter a pele sem manipulação e aliviando a tração natural sobre o fio por cerca de 2 ou 3 dias. O procedimento não é obrigatório, mas tenho notado com isso um resultado final mais eficaz no uso dos fios de sustentação.